医生并非神明，不具备决定生死的能力。

——亨利·马什

　　"患儿存在明确手术指征，需要尽快手术，不应再延误……"胶质瘤患者及家属在求医过程中常会收到此类医疗建议。这自然引发一个疑问：究竟什么是"手术指征"？

　　手术指征作为临床决定实施外科干预的量化标准和适应症依据，其书面定义可能显得复杂。可以简单理解为：当出现特定临床表现时即应考虑手术治疗，例如症状持续加重或病灶不断生长，且手术预期获益显著等情况。

　　这类似于道路交通中的指示标识。对医疗决策而言，"手术指征"相当于治疗路径中的方向指引。

　　当然，胶质瘤手术决策是一个需要综合权衡的过程，核心原则是确保"获益大于风险"。一般情况下，胶质瘤研究均表明早期手术干预优于长期观望策略，但需在全面评估后选择最佳手术时机。

​手术获益评估是胶质瘤重要手术指征​

　　有时尽管手术方案完善，患者仍因恐惧心理拒绝手术；有时患者虽不具备手术条件，家属仍执着寻求手术机会。医疗决策往往类似于风险投资，需要权衡收益与风险，只有当收益明显大于风险时，治疗才具有实施价值。

　　当手术风险较高，可能面临神经功能缺损、肢体瘫痪、视力下降、听觉丧失、面瘫等并发症时，是否需要继续手术？手术能否带来实际获益是INC国际教授团队决定是否手术的重要依据。部分患者手术指征明确，不手术将导致病情持续恶化甚至危及生命，此时手术能有效改善症状；而对于术后可能无法改善现状甚至加重病情的患者，教授通常不建议手术干预。

​胶质瘤手术案例分享​

丘脑病变患者从无手术指征到具备手术指征的演变过程

　　3岁患儿马修被发现丘脑病变，但因手术风险较高采取保守观察长达10年。随着患儿成长，病变并未停止发展。初始症状仅为呕吐，逐渐进展为上肢震颤，最终发展为急性偏瘫。病变在十年间持续增大数倍，并出现多个新生囊肿。

　　马修最初因呕吐症状及头围较大就诊，检查发现右侧丘脑存在伴钙化表现的病变，同时合并第三脑室梗阻引发脑积水，这些因素共同导致影像学显示的异常扩大。

　　由于症状轻微而手术风险过高，术后可能较现状更差，医生评估认为不具备手术指征。然而肿瘤持续生长并形成多个小囊肿。同侧内囊（负责肢体运动功能）向前外侧移位，导致患儿从左上肢震颤进展为急性偏瘫。

此时是否具备手术指征？

　　马修首先接受神经导航和超声引导下活检，病理证实为WHO I级毛细胞星形细胞瘤。为治疗多发性囊肿，就诊于INC鲁特卡教授后植入Ommaya囊，并在超声引导下将导管置入肿瘤囊性成分。MRI复查显示囊性占位解除，脑室形态逐渐恢复正常。

　　4个月后偏瘫症状未改善，鲁特卡教授又为其行经胼胝体半球间入路肿瘤切除术，成功切除肿瘤。术后患儿偏瘫症状改善，生长发育和智力发育均恢复正常水平。

​胶质瘤是否一经发现均需手术？​​

手术与否的选择是多数患者经常面临的决策困境。

　　对于胶质瘤治疗，INC巴特朗菲教授提出以下观点："胶质瘤越早手术效果越好，等待会导致肿瘤进一步增大。本质上，尽早采取行动至关重要，因为肿瘤较小时实现全切的可能性更大，手术风险相对较低，患者预后通常优于肿瘤长大后的情况。因此早期手术是非常必要的。"在示范手术中，巴教授曾建议一名21岁脑干中脑顶盖胶质瘤患者尽早手术。肿瘤直径从8mm增长至18mm，两个月内竟快速增大6mm！肿瘤的迅速增长使全家陷入焦虑，必须尽快找到能安全实施手术的主刀医生。巴教授指出："这个中脑肿瘤具有明确的手术切除指征，特别是在近期肿瘤尺寸持续增大的情况下。延长等待时间只会给肿瘤更多生长机会，对脑干造成危险，从而加重患者的临床症状。"

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　　当然，实际情况中并非所有胶质瘤都具备手术条件，例如DIPG（弥漫内生型桥脑胶质瘤）。

　　18岁患者茜茜检查发现脑干占位性病变，考虑到手术高风险性和难度，加之症状暂时不明显，先选择保守治疗。一年后头痛呕吐症状加重，复查显示脑瘤显著增大，最终病理确诊为预后极差的脑干弥漫内生型桥脑胶质瘤（DIPG）。面诊INC国际教授后，认为肿瘤边界不清，建议采取放化疗维持生存。年轻生命需要与疾病进行持久抗争，这仍是当前世界性难题，但随着新药研究进展，患者将获得更多治疗希望。

　　关于脑胶质瘤治疗，美国NCCN、欧洲EANO及中国诊疗规范指南均明确指出：脑胶质瘤应以手术切除为主要治疗手段，结合放疗、化疗等综合治疗方法。脑胶质瘤手术治疗的核心原则是实现最大范围的安全切除。

​胶质瘤手术主要指征分析​

一、基于肿瘤特征的手术指征

占位效应显著导致颅内高压或脑疝风险：

　　此为绝对手术指征。当肿瘤体积较大引起明显占位效应，导致中线结构移位、脑室受压时，必须尽快手术减压，否则可能危及生命。

高级别胶质瘤：

　　针对恶性程度高的肿瘤，手术是综合治疗的首要步骤。最大范围的安全切除可显著降低肿瘤负荷，为后续放化疗奠定基础，是延长生存期的关键因素。

低级别胶质瘤：

　　对于体积较大、持续生长或具有恶性转化潜在风险的LGG，积极的手术切除也能改善预后并控制癫痫发作。

肿瘤进展或复发：

　　若经过放疗或化疗的肿瘤出现进展或复发，且患者一般状况允许，再次手术是重要的治疗选择。

二、基于临床症状的手术指征

药物难治性癫痫：

　　特别是由肿瘤直接引起的癫痫，手术切除肿瘤可有效控制甚至治愈癫痫。

进行性神经功能缺损：

　　运动障碍：如单侧肢体无力、麻木

　　语言障碍：如失语、言语不清

　　视觉障碍：如视野缺损、视力下降

　　认知功能障碍：如记忆力减退、性格改变

　　手术解除肿瘤对脑组织的压迫，可阻止神经功能进一步恶化，甚至可能部分恢复功能。

顽固性颅内高压症状：

　　如持续加重的头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等。

三、诊断不明需手术探查的指征

　　开颅手术的意义在于：首先获取足够组织明确诊断，从而制定有效治疗方案；其次在安全前提下尽可能切除肿瘤。

四、需谨慎评估的相对禁忌情况

重要功能区肿瘤：

　　肿瘤位于脑干、丘脑、基底节、语言中枢、运动中枢等关键区域时，对术者技术要求极高。此时手术目标应为"最大范围的安全切除"，即在保留神经功能前提下尽可能切除肿瘤。

弥漫内生型桥脑胶质瘤（DIPG）：

　　位于脑干核心区域，传统开颅手术风险极高，通常通过临床和影像学特征诊断，手术（尤其是切除手术）指征极低，主要依靠放疗和化疗。

患者一般状况极差：

　　如高龄、合并严重心肺肾等基础疾病，无法耐受麻醉和手术创伤。

　　因此，除肿瘤特征与患者情况外，医生对手术指征的判断也起着决定性作用。若评估确认术后获益大于术前风险，即视为具备手术指征。

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• 更新时间：2025-10-28 10:22:55

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