一台原本用于抢救脑出血的急诊手术，竟在术中意外发现了一枚此前毫无症状的隐匿小肿瘤。是冒险一并处理，还是暂且搁置留待观察？面对两种性质截然不同的颅内病变，能否在同一台手术中安全解决？

　　本期分享的病例，来自INC国际神经外科权威、脑干外科专家Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队发表的一篇病例报告《PICA动脉瘤合并偶发面神经鞘瘤的手术处理：病例报告》。在这一病例中，医生们仅凭一台手术，便为患者消除了颅内两处隐患，最大程度地守护了大脑与神经功能，让患者重新拥有了展露笑容的能力。

01 突发剧烈头痛，根源竟是第四脑室出血

　　46岁的王女士（化名）平素身体尚可，偶有头痛发作。某日，她突然遭遇了一阵撕裂般的剧烈头痛，随即出现恶心、呕吐，症状持续长达7小时仍未缓解，家人随即将她紧急送医救治。

　　急诊头颅CT检查结果显示：第四脑室内出血。进一步行脑血管造影后发现，此次出血的"元凶"是位于左侧小脑后下动脉（PICA）的一枚动脉瘤。

　　脑动脉瘤是脑血管壁上异常向外鼓出所形成的小血泡，在破裂之前往往不会引发任何不适，然而一旦破裂导致蛛网膜下腔或脑室内出血，便会突发剧烈头痛、喷射性呕吐等症状，病情危重时甚至可在短时间内陷入昏迷，危及生命。临床上最常用的两种有效治疗手段，分别是开颅动脉瘤夹闭术与血管内介入栓塞治疗。

　　王女士的动脉瘤位置尤为特殊。小脑后下动脉承担着为小脑、延髓等关键结构供血的重要职责，该部位的动脉瘤在临床上本就极为罕见，仅占所有颅内动脉瘤的0.5%至3%，但其凶险程度不容小觑——一旦破裂，出血往往集中汇入第四脑室，发病急骤、进展迅速，救治窗口极为有限。

02 手术顺利夹闭动脉瘤，术中却意外发现第二处病灶

　　结合患者的出血部位与动脉瘤特点，医生团队决定采用经髁入路实施动脉瘤夹闭手术。这一入路是颅底外科的经典术式，能够充分暴露小脑后下动脉及脑干侧方结构，同时手术创伤相对较小。

　　手术进展顺利，动脉瘤被成功夹闭。就在此时，一个出乎意料的情况出现了——在面神经与前庭蜗神经之间，隐藏着一枚灰白色、质地柔软、大小约为2×3×2毫米的肿瘤。

　　术中进一步探查后很快明确了答案：这枚小肿瘤正是临床上并不多见的面神经鞘瘤。

　　面神经鞘瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，本身发病率不高，而发生在桥小脑角（CPA）区域的更为稀少，仅占全部CPA肿瘤的1%左右。多数患者会逐渐出现面瘫、听力下降等表现。

　　那么，为何术前没有发现这枚肿瘤？原因其实相当现实。王女士是以动脉瘤破裂急危重症入院，救治的首要目标是迅速明确出血来源及血管情况，因此仅完成了急诊CT检查，并未进行更为精细的MRI扫描。加之肿瘤体积极小，而患者自始至终也未出现面瘫、听力异常等任何相关症状，这枚小病灶便完美"隐身"，直至手术中才被意外发现。

03 切除还是保留？医生在手术台上直面两难抉择

　　面对这一意外发现，手术室里的医生们必须即刻作出抉择。

　　若选择切除：肿瘤与面神经束之间缺乏清晰的分界，剥离过程中极有可能伤及面神经，导致术后面瘫。

　　若选择放弃切除：肿瘤虽然目前无症状，但日后仍有可能继续生长，届时再次手术难度更高，面神经损伤风险也将随之增大。

　　综合参考文献报道与临床经验，医生团队一致判断：肿瘤越小，切除后对面神经功能的影响越小；早期诊断、早期处理是保护面神经预后的关键所在。何况患者此时已在手术台上，借助同一入路、同一麻醉顺势处理，可以免去患者二次开颅的痛苦与风险，对医患双方而言都是更为合理的选择。

　　就这样，在成功夹闭破裂动脉瘤之后，手术在显微镜下继续精细推进。医生团队一步步将肿瘤从面神经束上仔细剥离、分块全切，整台操作完成后，面神经的解剖结构被完整保留了下来。

04 术后短暂面瘫，半年后基本恢复如常

　　术后复查脑血管造影证实，动脉瘤已被成功夹闭，出血风险解除。术后病理报告亦表明，这枚偶然发现的肿瘤为Antoni A/B混合型神经鞘瘤。

　　患者术后总体恢复良好，听力未受影响。术后确实出现了预期中轻至中度的面神经功能障碍，评估为House-Brackmann分级III级——静止时面部左右对称，做表情时则出现明显的不对称和力弱。

　　经过六个月的康复恢复，她的面神经功能几乎完全复原，达到House-Brackmann分级I级，与正常人无异。

　　PICA动脉瘤与面神经鞘瘤各自已属少见病，二者同时出现在同一患者、同一侧、同一手术区域，实属极为罕见。这也给神经外科医生带来重要提示：处理一处病灶时，切不可忽视对周围结构的细致探查。

　　既往对于面神经鞘瘤的处理方式存在争议，部分学者主张观察等待，待出现明显面瘫后再行手术。然而越来越多的证据表明，在肿瘤尚小时进行早期切除，术后面神经功能的恢复效果更佳。本例患者术后虽出现短暂面瘫，但在半年内基本恢复正常，有力地验证了这一观点。

　　对于患者而言，一次手术、一次麻醉，同时解除两处隐患，无疑是最为理想的结局。

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• 更新时间：2026-04-08 09:16:25

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