松果体区肿瘤在人类医学文献中的可追溯记录最早可上溯至 1717 年，但从记载到真正有人尝试对它动刀，中间隔了近 200 年——神经外科史上里程碑式的人物、被誉为"神经外科之父"的 Harvey Cushing（哈维·库欣）​ 当年就坦言过："就我个人而言，我从未成功地把松果体区域的肿瘤暴露到足够清楚的程度，以至于有信心去尝试把它切掉。"因此在那个年代，松果体区手术只能退到以缓解症状为目标（如处理脑积水），而非真正意义上的肿瘤切除，足以说明这一区域的外科难度到底有多高。时至今日，松果体区肿瘤的治疗依旧被公认为神经外科医生必须面对的顶级挑战之一。

脑干与松果体

　　后来随着显微外科技术、神经影像学、麻醉管理与重症监护医学的整体推进，松果体区肿瘤的治疗目标与手段才逐步完成转向——在经验足够、技术体系成熟的神经外科团队手里，目前已经能够把这部分手术的临床结果做到稳定可控、令人信服的水平。

01　头痛、恶心、呕吐引出松果体区肿瘤——内镜先解积水，开颅再切肿瘤

　　49 岁男性，以头痛、恶心与呕吐起病，影像最终锁定松果体区肿瘤。因肿瘤已引发梗阻性脑积水，第一步先做内镜干预来处理脑积水问题——术中同时经第三脑室底部开窗（图 C），一方面打通脑脊液循环，另一方面也可借此通道取到肿瘤组织标本送检。

　　术后 核磁共振成像（MRI）​ 显示脑积水缓解，脑脊液可经第三脑室底部的开口顺畅流过（图 D，箭头）。

图 A：松果体区肿瘤 MRI（箭头）。图 B：核磁共振成像显示脑室扩张（脑积水）。

图 C，内镜视角。

图 D，分流手术后，脑积水缓解。

图 G，术后 MRI，肿瘤全切。

　　后续由 INC 国际神经外科专家团成员、国际神经内镜手术大咖、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席 Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授​ 采用开颅手术完成肿瘤切除。

　　术后 6 个月随访的核磁共振成像显示肿瘤已完全切除（图 G），患者已完全康复。

02　松果体区手术为什么这么难——以及内镜和开颅各自的边界在哪里

　　松果体区之所以要求外科医生给予特殊考量，核心原因集中在三点：

　　第一，它坐落在大脑正深部，整条手术通道都必须持续关注途经的每一层结构；

　　第二，它被丘脑、脑干与胼胝体压部等重要结构四面环绕；

　　第三，这一区域本身就是复杂深部静脉系统（脑血流回流通道）的集散地——换言之，哪怕已经抵达肿瘤所在位置，从各个角度动手时也都要把解剖结构、脑血流与功能保护同步挂在心上。

　　在 20 世纪 80 年代的资料里，较高的并发症比例常被归咎于所选手术通道区域本身带来的障碍，比如顶叶与枕叶损伤以及胼胝体损伤；而与肿瘤切除更直接相关的静脉回流受损和脑实质损伤，则更多被当作"肿瘤本身引起的改变"处理，在很多早期描述中没有被单独拎出来讨论，因而推测其作为手术并发症的贡献是被低估的。

　　安全的手术需要先明确治疗目标、提供足够且干净的手术野，再根据具体病例选入路——这就要求术者对松果体区的精细解剖结构、肿瘤引起的解剖移位以及血管系统都做到心中有数，才能在把切除程度推到位的同时把这些结构护住。

　　基于上述考量，目前业内对松果体区肿瘤手术方法的基本共识可分为两条主干来谈：内镜路径与开颅路径。

1、内镜手术：适合处理脑积水与活检，但存在明确的诊断天花板

　　内镜在松果体肿瘤处理里有一块明确且不可替代的地盘——主要用于梗阻性脑积水的腔内分流/造瘘以及肿瘤活检采样。

　　但内镜活检本身有两个常被低估的风险点：一是肿瘤出血，二是取得的组织量与取材部位的代表性问题。止血可以用人工脑脊液冲洗、内镜头端压迫及镜下止血器械等方式处理，但取决于肿瘤性质，这些方法不一定总能充分奏效；而获得的标本体积未必足以让胶质瘤完成准确分级，加上生殖细胞肿瘤本身具有异质性，只对单一部位取样可能导致误诊，进而把后续治疗引向不恰当的方向——例如在生殖细胞肿瘤高发种族或地理区域之外，多数中心会更倾向用开颅方式来完成诊断性切除/充分取样，而不是只靠一根内镜活检打发过去。

2、开颅手术：经典入路选择与 SCIT 为什么是当下的主力

　　经典开颅入路包括顶叶经胼胝体入路、枕叶经小脑幕入路与幕下小脑上入路几条。但近年来，为了避免记忆障碍与离断综合征等并发症，顶叶经胼胝体入路已不再作为首选常规使用——除非肿瘤恰好向下延伸到胼胝体压部后三分之一下方，或恰好卡在压部前间隙内，才再去动这条线。

　　相比之下，幕下小脑上入路（SCIT，supracerebellar infratentorial）在松果体区手术中被广泛采用，它是一条安全、快捷、便于上手的通道，对解剖区域的显露效果稳定；同时这条路径几乎属于无脑牵拉损伤的设计——它靠小脑在重力与脑脊液释放后的自然下沉来"让出空间"，而非强行牵引脑组织，从而把神经血管损伤风险压低。

　　该入路通常采用坐姿或半坐姿：患者头前屈并以三钉头架固定，躯干前倾约 30°，背部略带后凸，使小脑幕趋于水平，便于术者定位。皮肤切口取正中线（或旁正中线），自枕外隆突延伸至 C2​ 附近；用单极电凝分离枕下肌肉以获得足够的骨暴露，随后在小心用可弯曲剥离器把硬脑膜从骨缘剥离、避免伤及横窦之后完成开颅——理想的骨窗应将硬脑膜暴露到横窦下方约 3 cm、上方约 1 cm这个范围。

　　需要注意的麻醉/术中细节包括：麻醉师施行双侧颈静脉压迫试验有助于定位横窦的细小分支与病变面，同时也是避免空气栓塞的重要手法。

　　利用坐位打开四叠体池或环池并释放大量脑脊液（CSF）后，小脑会在重力作用下自行下移，从而减少牵开器频繁进出松果体区的需要。根据局部静脉分型，可选择左或右丘脑旁入路进入；一旦中脑背侧区域被暴露，先确认松果体区病灶（含海绵状血管瘤等）的具体位置，再推进切除。

结论

　　松果体区肿瘤的手术干预，不仅是拿到"切没切掉"这个结果，它本身也是获取这些肿瘤完整诊断（包括当今越来越关键的分子数据）所必经的路径。神经外科医生必须对松果体区及其周围结构、脑功能定位、包含动脉与复杂深静脉在内的血管系统、以及小脑幕与静脉窦之间的解剖关系有精确认知；同时应依托神经影像把肿瘤团块造成的结构偏移读准，再结合自身经验把最安全的技术路线落下去。位于到达路径上的脑组织、血管与其他关键结构都应被小心对待，评估肿瘤性质的同时，以确保不在过程中损伤关键脑组织结构为前提完成切除。

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• 更新时间：2026-06-19 23:40:35

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