INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Takeshi Kawase教授等发表研究《Transoral vs. endoscopic endonasal approach for clival/upper cervical chordoma》（经口与内镜经鼻入路处理斜坡/上颈段脊索瘤的比较），以下为研究简述。

　　Kawase教授对18例斜坡/上颈段脊索瘤患者的手术结果进行比较分析，其中9例采用内镜经鼻入路（EEA）手术，另9例采用经口-经腭入路（TO-TPA）手术。两组中出现硬膜下侵犯的病例数相同，均为5例。EEA手术在显露颅底上方及侧方手术视野方面更为宽广，而TO-TPA在显示颅颈交界以下区域时视野更佳。EEA组中有3例实现肿瘤大体全切除，TO-TPA组仅1例达到全切；这种根治性程度的差异可能与对侧方和硬膜下区域视野的显露范围有关。

　　然而，对于向颅颈交界以下延伸的大型肿瘤，TO-TPA是唯一可行的手术入路。EEA组的手术并发症发生率（4例）高于TO-TPA组（1例），这主要归因于EEA组对硬膜下侵犯采取了更积极的处理策略。不过，EEA组术后经口进食时间更早，手术时间也更短。

　　总体而言，EEA手术比TO-TPA手术显示出更高的根治性和更佳的微创效果；但对于向颅颈交界以下延伸的肿瘤，EEA手术视野受限，此时需考虑采用经口入路或联合入路。此外，处理硬膜下病变后较高的并发症发生率是EEA技术亟待改进的负面因素，对于已存在硬膜下侵犯的病例，可考虑分期手术，即先行EEA再联合经颅入路。

脊索瘤手术入路发展历程

　　脊索瘤起源于脊索残余结构（如斜坡、咽后间隙及颅颈交界腹侧），因其活跃的生物学行为而被视为临床恶性病变。由于该肿瘤复发率高，需追求最大程度切除；但争议在于，手术应保持微创性以维护患者日常生活活动能力（ADL）。肿瘤的广泛侵袭使大体全切除困难重重，术者需选择最适宜的手术入路。

　　历史上曾采用多种颅颈交界中线前方入路。经口入路作为中线前入路之一，可提供无需牵拉脑组织的颅颈交界区硬膜外直接路径。但该入路暴露范围受患者张口度限制，为扩展手术视野以适应肿瘤向尾侧及头侧延伸，已发展出多种改良术式，包括经腭入路、经上颌入路及下颌骨摆动-经颈入路。其中经腭入路通过切除硬腭可为头侧延伸肿瘤提供经口手术视野，但此类入路创伤较大且重建耗时数小时。

　　近年发展的内镜经鼻入路不仅适用于鞍区病变，亦能有效处理斜坡周围病变。该入路对神经血管结构侵袭性小，革新了颅底肿瘤治疗史。

临床案例分享

　　62岁男性患者，术前接受重离子放疗，术后出现咽瘘并发症，表现为颈部肿胀、分泌物渗出、吞咽困难等。

A. 术前矢状位钆增强磁共振成像显示斜坡脊索瘤伴小型硬膜下肿块侵犯脑桥。

B. 通过经口-经腭入路成功切除硬膜下肿瘤。术中对直径7毫米的硬膜缺损进行处理，在保留蛛网膜层前提下未发生脑脊液漏。硬膜缺损采用涂抹纤维蛋白胶的腹部脂肪进行封闭，患者术后未出现脑脊液漏。

操作图解：

　　于腭部作U形黏膜切口：展示黏膜切口设计。切口中线位于腭中缝处，术中注意避开悬雍垂。

　　自腭骨剥离黏膜骨膜瓣，并沿中线切开软腭，形成腭瓣。术中需特别注意将腭大动脉保留在腭瓣的蒂部。图中实线标示截骨线。

　　移除腭骨后术野：显示硬腭切除后的手术视野，中央可见鼻中隔。通过向两侧牵拉腭瓣，可获得一个从后鼻腔延伸至咽部的狭长手术视野。

　　腭部重建示意图：将硬腭骨板复位，并通过双层缝合固定腭瓣。

研究结果分析

​​经口-经腭入路（TO-TPA）​​

　　其上界可达前颅底，并能够显露至视交叉区域；其下界可抵达第三颈椎（C3）椎体水平。这使得该入路特别适用于处理从斜坡延伸至上颈段的病变。

​​内镜经鼻入路（EEA）​​

　　其上界同样可达前颅底，具体为额窦后壁；但其下界受硬腭的阻挡，通常限于第一颈椎（C1）水平。因此，对于向颅颈交界（CVJ）以下延伸的肿瘤，EEA的视野和操作会受到明显限制。

　　TO-TPA组中未观察到术后脑脊液漏；仅在硬脑膜缺陷小于10毫米的情况下才切除硬脑膜下部分，目的是防止脑脊液漏。在EEA组中，4例出现手术并发症：术后脑膜炎（伴或不伴脑脊液漏）、急性脑积水伴脑干梗死、以及尿崩症。这些并发症仅发生在有硬脑膜下扩展的肿瘤中，并且这些EEA并发症是由于在硬脑膜下空间进行积极手术切除引起的。

　　在TO-TPA组中，平均手术时间为7.52小时。EEA组的平均手术时间为5.25小时。EEA组的平均住院时间为38.9天，TO-TPA组为41天，几乎相同。在没有手术并发症的患者中，EEA组的平均住院时间（13.6天）比TO-TPA组（29.3天）短。然而，5名出现手术并发症的患者需要超过1个月的更长时间住院。

　　根据术前和术后KPS评分，没有患者在手术后恶化，但EEA组的两个并发症病例除外。TOA和EEA的优点是都能在不牵拉大脑的情况下提供直接的硬膜外通路。EEA的侵入性更小，对周围结构的移位或变形更小。TOA的向上暴露受到张口程度、患者舌头大小和软腭位置的限制。

图示：在MRI的矢状中位面上每种方法的局限性。红线表示EEA，蓝线表示TOA，黄线表示TO-TPA。TO-TPA的手术视野在上部区域与EEA的手术视野重叠，在下部区域与TOA的手术视野重叠。

临床建议总结

　　内镜经鼻入路（EEA）对于局限于斜坡区域的脊索瘤而言，是一种创伤更小、疗效更优的手术方式。与显微镜相比，EEA能提供更佳的侧方术野显露。然而，若肿瘤向下延伸至第二颈椎（C2）椎体水平，则应考虑采用经口入路（TOA）或TOA/EEA联合入路。此外，如何降低硬膜内肿瘤部分切除术中及术后的手术并发症，是EEA技术面临的一项重要挑战。

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• 更新时间：2025-10-19 19:23:19

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