成人小脑病变的性质取决于病人的年齡,临床表现和MR表现。大约55%-70%的小脑肿物是转移性病变,若病人年龄超过40岁,这一比例更高。

　　成人小脑肿瘤的好发部位和症状

　　累及小脑中线结构的肿瘤有髓母细胞瘤、室管膜瘤、皮样囊肿和蛛网膜囊肿。小脑星形细胞瘤和血管网织细胞瘤主要位于小脑半球。任何部位的后颅窝肿瘤都可引起梗阻性脑积水,但位于中线部位的病变更常见。小脑中线部位的病变引起躯干性共济失调,如步态不稳和走路不协调,而半球病变表现为肢体性共济失调,表现为辨距不良、不能迅速改变运动状态、眼球震颤、肌张力减低、反射减弱。肿瘤直接侵犯脑干和小脑以及颅内压增高均可引起眼外肌运动异常。第四脑室周围病变,可引起眼球水平凝视不全,麻痹性眼球震颤,而直接累及脑干的肿瘤,可引起垂直性眼球震颤。位于一侧的肿瘤可引起眩晕,甚至致残。脑干结构受压或直接受侵,可引起颅神经核团及运动、感觉通路的异常。

　　成人小脑肿瘤的手术方式

　　后颅窝肿瘤的手术方式依据病人的全身状况和肿瘤的良、恶性程度。

　　术前是否需要对肿痛引起的梗阻性脑积水进行分流或脑室引流,是采用何种手术方法的选择。我们认为手术本身就是对这种脑积水的一种处理,安全有效地切除足够大的肿瘤,就可以打通脑脊液通路。对于病情危重的病人则另当别论,此时脑室引流是挽救生命的措施,可一直放置引流至病人进行手术为止。

　　后颅窝肿瘤病人,术前应先利用无框架立体定向系统及可靠的标志物进行标记,接着进行头颅增强MRI检査。上述检查所提供的信息有利于手术时骨瓣的选择,能够准确地暴露病变并分辨病变的范围。这方法使得暴露范围更小,而定位更准确。考虑到由于脑组织移位造成的误差,这一技术也在术中用来确定病变的边缘。

　　后颅窝肿瘤病人手术体位

　　术前使用地塞米松和抗生素。若颅内压过高,应及时插管分流。术中采用控制性机械通气,可以准确地控制动脉二氧化碳分压,减少静脉出血,还可降低空气栓塞的发生率。对于少数允许自发性通气的病人,使用短效吸入麻醉剂,通过改变吸入二氧化碳的浓度调节呼吸频率,有时这一技术对脑干手术很有意义。

　　后颅窝肿瘤病人手术可取俯卧位、侧卧位及仰卧头侧位。

　　仰卧位时头偏向健侧,极少情况下也取坐位俯卧位,包括完全俯卧位、3/4俯卧位和侧卧位等也可用于后颅窝手术。完全俯卧位时,为避免压迫下腔静脉,应将病人置于一支撑物上,允许腹部自由移动。成人及年龄大的儿童使用针式头颅固定器。术者术前应当仔细检查,以确保病人在摆位及手术过程中眼睛不会受到头托的压迫,小心确保气管内插管的安全。

　　俯卧位的病人,病人处在相对于远端静脉引流呈大约15°的负性特伦德伦伯格( Trendelenburg)卧位。术式的选择依赖于病变的部位和范围。后颅窝正中颅骨切开术,适合中线部位的小脑蚓部或临近蚓部的病变、小脑扁桃体及枕大孔区的手术。将这一手术向外侧扩展,可用来切除大的、具有占位效应的小脑病变。局限于一侧的小脑半球的病变,可采取单侧后颅窝切开术,同时累及幕上和幕下的巨大肿瘤可采用联合经幕上幕下入路。

　　相关参考资料来源：施米德克·斯威特神经外科手术学

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