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儿童大脑半球肿瘤能治好吗?先做手术还是先做放疗?

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大约60%的儿童大脑半球肿瘤为WHO 1或2级的星形细胞瘤,这与成人肿瘤以WHO 3或4级星形细胞瘤为主形成鲜明对比

  颅内肿瘤占全部儿童中枢神经系统肿瘤的90.7%-93.6%,其余为脊髓肿瘤。尽管幕下肿瘤在整个儿童年龄组中更为常见,然面2-3岁以下的儿童仍以幕上肿瘤为主。大约60%的儿童大脑半球肿瘤为WHO 1或2级的星形细胞瘤,这与成人肿瘤以WHO 3或4级星形细胞瘤为主形成鲜明对比。星形细胞瘤占全部儿童低级别肿瘤的一半以上;然而对于1岁以下儿童,7%-85%为高级别恶性肿瘤。

儿童大脑半球肿瘤能治好吗?先做手术还是先做放疗?

  儿童大脑半球肿瘤有哪些?

  有人总结在4岁以下的107例大脑半球肿瘤中,最常见的肿瘤为星形细胞瘤,占33.6%室管膜瘤是除星形细胞瘤以外儿童幕上最常见的肿瘤,占全部肿瘤的10%~15%。幕上室管膜瘤占颅内室管膜瘤的30%。原始神经外胚层肿瘤和神经节胶质瘤各占儿童大脑半球肿瘤的5%-10%。80%的幕上原始神经外胚层肿瘤发生在10岁以前。少突胶质细胞瘤占儿童幕上肿瘤的4%-8%。其他少见的肿瘤包括畸胎瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤、肉瘤、软骨瘤转移瘤和淋巴瘤。

  儿童大脑半球肿瘤的症状和体征

  同幕下肿瘤相比,儿童幕上肿瘤从出现症状到确诊常需要更长的时间。因为第四脑室出口脑脊液的流出通道发生梗阻,所以儿童幕下肿瘤更早的因为颅内压增高而出现症状。相反,幕上大脑半球肿瘤经常由于皮质被刺激而出现癫痫发作。总体上,约30%的患者仅表现为癫痫发作。累及皮质表面的肿瘤癫痫发作的发生率更高(59%对15%)。由于胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、少突胶质细胞瘤和神经节胶质瘤有累及颞叶皮质的倾向,因此80%的此类患者具有癫痫发作的病史抗癲痫药物治疗效果不理想。这些患者首次癫痫发作的年龄通常在20岁以前。多形性黄色星形细胞瘤的患者也常具有癫痫发作的病史。几乎所有患者发作间期的神经系统检查均为正常。发作的形式通常为单纯或复杂部分性发作,各占全部病例的28%-55%。间变型星形细胞瘤和原始神经外胚层肿瘤的癲痫发病率较低。

  除了癲痫发作以外,患者可能有某些非特异性表现。大约80%的患儿有性格方面的改变或身体瘦弱。在发生癫痫的患者中间,90%的患者合并认知功能障碍。其他常见的症状包括头痛、恶心、呕吐、视力下降和步态异常。

  此外,因肿瘤位置不同,还可能发生局灶性神经功能缺失如偏瘫、失语和偏身感觉障碍等。在生长比较迅速的肿瘤,可能发生颅高压的症状如视乳头水肿。婴儿可能出现囟门突出和巨颅症。

  外科治疗

  对于绝大多数大脑半球肿瘤手术的目的是完全切除肿瘤。肿瘤的切除为病理学诊断提供了组织,使残留肿瘤细胞减少,并减轻了占位效应,对于存在癲痫发作的患者还可以缓解癲痫发作。如果因为肿瘤部位或累及的范围太广而无法切除,则应该行立体定向活检。

  对于小的或位置深在的肿瘤,无框架立体定向装置具有重要的辅助作用,利用它可以使骨瓣和皮质切除的范围降低到最小程度。尽管该系统的精确度达到了2mm,但是应该考虑到因硬膜切开后的脑脊液引流和肿瘤切除引起的组织移位,这会造成漂移影响其精确度。

  术中超声检查是另外一种有价值的辅助手段,可以实时地提供了肿瘤的图像,而这正是无框架立体定向装置的缺点,而且超声检查的准备时间更短,费用也较无框架立体定向检查更低。

  对于邻近重要功能区的大脑半球肿瘤,术中刺激地图的出现降低了手术的风险。有报告在413例患者的手术中有28例累及了功能性运动、感觉和语言中枢此外可以利用术中皮质脑电监测的手段明确肿瘤周围的癫痫放电灶。在发生顽固性的患者中,50%在肿瘤切除后在其周围监测到了持续性的搬癩病灶。事实上,在设计手术入路时就应该考虑到皮质脑电监测的使用。

  如果可能,低级别星形细胞瘤应该尽量全切除。残余肿瘤应该定期进行MR检查,如果肿瘤复发,可以考虑再次手术,某些肿瘤由于位置深在或累及重要功能区而无法切除,此时应该在CT或MRI的引导下进行立体定向活检明确病理诊断对于进展性或复发性肿瘤可以行化疗或放疗。

  神经节胶质瘤的治疗应该尽量完全切除肿瘤。尽管有时没有完全切除,患者也可以长期生存。这种肿瘤很少发生软脑膜和蛛网膜的播散转移。对于胚胎发育不良性神经上皮肿瘤应该尽量全切除。通常在皮质的表面可以见到肿瘤,质地和边界各不相同。肿瘤切除后癫痫发作会明显或完全缓解。不需要进行进一步的辅助治疗。尽管有时肿瘤仅获次全切除,术后仍无临床或影像学的复发。

  辅助治疗

  目前,儿童幕上肿瘤在术后广泛地采用化疗和放疗。2岁以下的儿童很少采用放疗,对于这些患儿如果存在残余肿瘤或肿瘤复发,可以考虑化疗。化疗后放疗的进行可以待2岁以后再进行,否则可能导致严重的生长发育迟滞。年龄大一些的儿童发生精神运动迟滞的可能性比较小,可以考虑进行放疗。

  预后

  与预后良好相关的主要因素包括有癞痫发作、病史超过6个月和良性的病理。10-14岁诊断脑肿瘤的患儿中5年生存率为57%。2岁以下儿童的生存率最差,5年的平均生存率仅为36%。导致这种差异的主要原因包括2岁以下儿童接受术后放疗的剂量较小和恶性肿瘤的发病率更高。

  无论肿瘤的级别高低,染色体1p和19q的联合缺失是单纯少突胶质细胞瘤患者长期生存的具有统计学意义的指征。幕上的低级别星形细胞瘤的5年生存率为71%,高级别的幕上星形细胞瘤(3级和4级)的5年生存率在16%~35%。完全切除肿瘤后室管膜瘤的5年生存率为75%-80%,如果肿瘤有残余,则生存率仅为22%-41%。对于癞痫发作病史不超过1年的低级别胶质瘤和神经节胶质瘤的患者,肿瘤全切除后控制癫痫的可能很大,大约78%-86%的患者不再发生癫痫。此外,低龄儿童、术后脑电图复查没有癫痫波发放的患儿癫痫控制的效果较好。

  星形细胞瘤3级或4级的儿童可以利用MIB-1标记指数作为判断预后的一个指标。MIB-1抗体可以和Ki-67核抗原结合,后者在细胞周期中的活动期表达比较高。MIB-1较低的患者,肿瘤不复发的时间和总体生存时间都超过48个月;而MIB-1较高的患者,肿瘤不复发的时间仅为6个月,总体生存时间仅为16个月。MIB1标记指数可以反应肿瘤的增殖活性,并用来提高判断肿瘤生物学行为的准确性。

  相关资料信息来源:Youmans Neurological Surgery. 

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