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脑肿瘤患者手术前要做什么准备?究竟何时手术为宜?

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脑肿瘤患者的术前评估包括:详细的病史资料、体格检查特别是神经外科专科检查以及详细的影像学检查资料

  脑肿瘤患者手术前要做什么准备?

  脑肿瘤患者的术前评估包括:详细的病史资料、体格检查特别是神经外科专科检查以及详细的影像学检查资料。在完成这些工作时,外科医生会考虑以下问题:

  (1)肿瘤最有可能的病理性质是什么?另外还有哪些可能?
  (2)患者是临床观察还是需要手术治疗?如果是手术的话,是开颅切除肿瘤还是立体定向活检手术?
  (3)手术的时机如何掌握?何时手术为宜?是否需要急诊手术?

  (4)术前还需要做哪些影像学检查或化验?能够回答以上四个问题后,就该向患者及其家属交代清楚手术的目的是什么,启动手术治疗方案。

  术前影像学资料分析的必要性

  为更加精准地判定肿瘤类别,患者应在术前积极配合接受影像学检查,因为影像学资料是计划治疗方案、制定手术目标和向患者交代病情的重要依据。大部分患者就诊时已经有头颅MRI,通过阅片可以了解以下信息:

  (1)肿瘤的位置是在幕上或幕下、深在或表浅、额叶、颞叶或顶叶?
  (2)肿瘤是在脑实质内还是脑实质外?
  (3)肿瘤已经影响周围正常脑组织了吗?中线有无移位?这些对于帮助判断肿瘤的生长速度及了解是否需要急诊手术治疗会有很大帮助。
  (4)肿瘤是否有增强表现?
  (5)肿瘤周围是否有无水肿?这点在T2加权像上更清楚。

  (6)肿瘤和血管及静脉窦的关系?

  通过以上内容,可初步判断出肿瘤的病理性质,病情的缓急,制定初步的手术方案,以及是否还需要其他的术前影像学检查通过MRI资料及以上六个问题,临床医生可以初步判断肿瘤的生物学特性。是生长缓慢的肿瘤(如低度恶性的胶质瘤),还是生长很快的胶质瘤?一般来讲,周围水肿、具有占位效应及增强明显提示肿瘤生长较快,恶性级别较高。

  随着进一步的检查,不断地验证或修正临床诊断,并制定出治疗方案。不同病理性质的肿瘤有不同的手术方案和手术入路。比如,脑膜瘤虽然是增强明显、能够长到很大并伴有明显占位效应的肿瘤,但对它的处理就和高级别胶质瘤不同。生长缓慢的肿瘤,脑组织有足够的时间来适应代偿并维持基本正常的功能,因此肿瘤可以长到很大,明显压迫脑组织,而没有任何临床症状;相反,病程短且来势冈猛者则表明肿瘤生长活跃,恶性的可能性大。所以,疾病进展的速度,症状的轻重和影像学资料是决定外科治疗及手术时机的关键。

  脑肿瘤患者何时手术为宜?

  手术时机取决于病情的轻重程度及进展速度。短时间内病情进展快,说明肿瘤生长及水肿发展的速度已超出脑组织的代偿范围,随时有急剧恶化的可能,因此病情危急。Cushing早就提出了Monro-Kellie定律:脑组织体积的变化会导致颅内脑脊液和血流量的反向变化,来保持颅内压力的稳定。当颅内发生肿瘤时,脑组织体积增大,相应地使颅内脑脊液和血流减少,维持颅内压在正常范围。当肿瘤生长到一定程度,颅内没有代偿空间后,颅内压开始加速上升,该点称为临界点。过了临界点,脑组织体积的稍微增加,就会引起颅内压力的急剧上升。压力和容积的关系曲线如图1描述。

  在曲线图中,肿瘤体积从A发展到B点时,由于代偿机制的存在,颅内压基本维持在正常范围;到达B点后,脑组织的代偿能力已经达到极限,脑体积的增加就会致颅内压的急剧上升。因此,临床上要观察患者是否已经到达临界点,因为此后体积稍有增加就会引起颅内压急剧的升高而导致临床病情迅速恶化。

脑肿瘤患者手术

  颅内肿瘤一般是不需要急诊手术处理的,除非是在两种情况下导致颅内高压增高时:一是肿瘤及周围组织水肿所致;二是发生急性或亚急性梗阻性脑积水。在这两种情况中,颅内高压导致患者意识状态改变,当患者出现嗜睡时,提示此时到了压力容积曲线图中的临界点,往往需要急诊手术,特别是引起颅内高压的原因是肿瘤本身而不是脑水肿时更应手术治疗。在梗阻性脑积水患者中,外引流、内引流和直接切除肿瘤均是可选择的方案;对于明显脑水肿的患者,大剂量的激素治疗经常能较好地缓解病情。

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  相关资料信息来源:Youmans Neurological Surgery. 

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