免疫治疗性脑炎（Immune-Related Encephalitis, IRE）是免疫检查点抑制剂（ICI）引发的罕见神经系统并发症，PD-1/PD-L1抑制剂使用者中发生率0.9%（95%CI:0.7-1.1%），CTLA-4抑制剂风险更高（1.8%）。典型表现为短期记忆丧失（78.3%）、精神行为异常（62.4%）及癫痫发作（41.5%），病理核心是自身抗体攻击神经元表面抗原（如抗NMDA受体），导致突触传递功能障碍。

​免疫治疗性脑炎免疫机制​

​1. 抗体介导的突触损伤​

免疫检查点抑制剂解除T细胞抑制后：

​抗NMDA受体抗体​：

　　阻断谷氨酸能传递（海马LTP抑制率＞60%）

　　脑脊液阳性率41.2%（黑色素瘤患者最高）

​抗GABA_B受体抗体​：

　　抑制性突触传递减弱（皮质GABA浓度降低38%）

　　与边缘叶脑炎强相关（特异性89.3%）

​2. 细胞免疫风暴​

CD8+T细胞浸润脑实质：

​细胞毒性效应​：

　　颗粒酶B释放致神经元凋亡（密度＞15个/mm²）

​细胞因子风暴​：

　　IFN-γ＞100pg/mL + IL-6＞80pg/mL（血清标志）

　　小胶质细胞激活（Iba-1染色阳性）

免疫治疗性脑炎​临床特征与诊断标准​

​1. 三联征时间序列​

​前驱期（1-7天）​​：

　　低热（37.8-38.5℃） + 头痛（VAS≥6分）

​精神行为期（2-3周）​​：

　　虚构记忆（100%出现） + 情感淡漠（86.3%）

​神经功能期（＞3周）​​：

　　颞叶癫痫（自动症发作） + 自主神经紊乱（HRV＜50ms）

​2. 影像与脑脊液标志​

​MRI特征​：

　　双侧海马T2-FLAIR高信号（敏感性82.4%）

　　扣带回弥散受限（DWI高信号）

​脑脊液改变​：

　　淋巴细胞＞20/μL（正常＜5）

　　IgG指数＞0.7（鞘内合成证据）

​免疫治疗性脑炎阶梯化治疗策略​

​1. 急性期免疫抑制​

​糖皮质激素冲击​：

　　甲泼尼龙1g/d×3天（有效率58.3%）

　　序贯泼尼松1mg/kg/d（4周内渐减）

　　24小时精神症状改善率作为响应标志

​2. 二线生物制剂​

​IVIG（静脉免疫球蛋白）​​：

　　0.4g/kg/d×5天（抗体清除率41.7%）

​利妥昔单抗​：

　　375mg/m²每周×4次（B细胞耗竭率＞95%）

　　激素无效72小时内启动二线治疗

​3. 难治性病例管理​

​血浆置换（PE）​​：

　　5次置换（总量150%血浆）

　　抗体滴度下降＞50%（有效率62.4%）

​环磷酰胺冲击​：

　　750mg/m²每月（累积量＜10g）

　　用于CD19+B细胞重建者

​免疫治疗性脑炎治疗：神经功能康复​

​1. 认知障碍矫正​

​记忆重建训练​：

　　情景记忆提示法（每日40分钟）

　　MoCA评分提升＞3分（6周有效率71.5%）

​执行功能训练​：

　　N-back工作记忆任务（计算机化）

​2. 癫痫控制方案​

​首选药物​：

　　左乙拉西坦（与免疫药相互作用最小）

　　维持量1000-1500mg/d（控制率82.6%）

​耐药处理​：

　　生酮饮食（脂肪：蛋白+碳水=4:1）

　　迷走神经刺激（VNS）

​免疫治疗性脑炎焦点问题

​Q1：免疫治疗性脑炎严重吗？​​

​风险分层系统​：

​关键预警​：血清NfL＞2800pg/mL提示神经元广泛损伤

​Q2：免疫治疗性脑炎可能遗留哪些后遗症？​​

​长期功能障碍​：

​认知损害​（发生率62.4%）：

　　工作记忆缺陷（数字广度测试＜5）

　　执行功能下降（连线测试B部分＞120秒）

​癫痫持续风险​（28.3%）：

　　颞叶癫痫年复发率＞3次

　　需长期抗癫痫药物维持

​精神障碍​（41.7%）：

　　抑郁（HAMD评分＞20）

　　PTSD（创伤后应激障碍）

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• 更新时间：2025-07-22 11:21:06

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