病灶藏在中脑深部，就一定不能手术吗？INC巴教授团队76例研究带来的启示

发布时间：2026-08-05 09:36:03 | 阅读：次| 关键词：病灶藏在中脑深部，就一定不能手术吗？INC巴教授团队76例研究带来的启示

中脑结构复杂，包含控制眼球运动、运动传导以及多种重要神经功能的区域，因此，位于该区域的海绵状血管瘤危害极大，易出现交叉性瘫痪、呼吸障碍，一直被认为是神经外科治疗中的挑战。

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　　中脑海绵状血管瘤藏在脑干深处、连表面都没顶到，是不是就失去了手术机会？INC巴特朗菲教授团队一项76例回顾性研究给出的答案是：病灶深浅并不直接决定手术成败，选对入路和进入点，深部内生型同样能够安全全切。这项研究2021年发表在《Acta Neurochirurgica》，把中脑海绵状血管瘤（MCMs）的脑内深度与术后神经功能结果做了逐一对照。

表面没破出的病灶，是否预后更差？

　　中脑这块地方结构极其复杂，管着眼球运动、运动传导和许多关键神经功能，一旦长出海绵状血管瘤，后果往往很重，交叉性瘫痪、呼吸障碍都可能出现，向来被看作神经外科里最难啃的硬骨头。查出中脑海绵状血管瘤后，最该先弄清的就是它长在哪、离表面多远。

　　临床上对这类病变动手向来谨慎。已经顶到脑干表面的MCMs，医生大多认为更适合开刀；而那些深埋在脑干里头、离表面很远的，往往先建议保守观察。深部病灶动刀时，得从外观还正常的中脑表面切开，一路往里找、再切掉深处的瘤体，这个过程难免碰到旁边的神经传导束或脑干核团。那么病灶埋得深不深，会不会直接左右手术结果，正是这项研究想回答的问题。

巴教授团队76例研究的背景

　　这类长在脑干正中心、手术风险高度依赖主刀判断和手上功夫的病变，拼的就是长年累月的经验。INC巴特朗菲教授专攻脑干病变显微外科治疗，在这一行深耕了30多年。到2025年上半年，他已经为371名脑干海绵状血管瘤患者做过手术，其中中脑104例、桥脑215例、延髓52例。

截至2025年上半年，他已为371名脑干海绵状血管瘤患者实施手术，其中中脑病变104例、桥脑病变215例、延髓病变52例。

巴教授研究及手术案例

　　2021年，巴教授带着团队在《Acta Neurochirurgica》发了一篇回顾性论文，题目是《Microsurgical management of midbrain cavernous malformations: does lesion depth influence the outcome?》，对76个接受显微手术切除的MCMs病例做了分析，把病灶在中脑内部的深度和术后结果摆在一起比对。

对76个做过显微手术切除MCMs的病例作了分析，把病灶的中脑内深度与术后结果作对照。

　　比对结果很明确：深部内生性的MCM位置，并不一定带来显微切除后的坏结果。论文里就报告了一名病患，病灶埋得很深，中脑表面看不出明显痕迹：

　　19岁女性，此前因为中脑实质内的MCM出过两次血，症状是头痛、复视加上右侧身体轻微无力。术前轴位和矢状位MRI显示，中脑被盖区有一处最大径大约20毫米的nl型MCM（nl指normal midbrain aspect，也就是中脑表面外观正常型）。因为病灶没到表面，开刀时医生没法一眼认出它的位置。手术采取半坐位，走外侧小脑上经小脑幕入路，左侧外侧枕部到枕下做了纵行切口。术后轴位和矢状位MRI显示病灶被全部切除。术后她曾出现左侧部分动眼神经麻痹，不过几周之内慢慢好转、功能恢复正常。这个病例说明，只要入路和进入点选得合理，深部病灶照样能完成显微切除。

这一病例显示，在合理选择手术入路和进入点的情况下，仍可能完成显微手术切除。

　　其余病例都来自团队长达25年的脑干海绵状血管瘤手术积累，是302例脑干海绵状血管瘤手术患者里的中脑亚组。研究人员把病灶分成四种类型：

　　nl组，表面正常型（23例，占30.3%）：病灶窝在中脑深处，表面既没变色也没鼓起；

　　yw组，表面变色型：中脑表面因脑实质里的含铁血黄素沉积显出黄色，但没明显隆起；

　　bg组，表面隆起型：病灶把表面顶了起来，外面还覆着薄薄一层脑实质；

　　ex组，外生型：病灶向外凸出、突破了中脑表面，显微下一眼就能看到。

研究人员将病灶分为四种类型

　　nl组是这项研究最留意的一组。按改良Rankin量表（mRS）打分，nl组术前平均1.43分，手术后降到0.61分，说明这组患者的整体神经功能确实比术前好了。

术前MRI

　　术前MRI是判断病灶位置、大小和延伸方向的关键依据。开刀前先靠MRI推测表面是正常、变色、隆起还是已经被突破，进到术里再把影像判断和真实情形对照，结果发现两者未必对得上。MRI更容易显出表面的变色或隆起，可实际切开后，有些患者的中脑表面依旧是正常的。INC巴教授团队分析，原因有两点：

　　1. T1加权MRI可能没法把病灶周围的含铁血黄素沉积和胶质改变完整显出来；

　　2. T2加权MRI有可能把周围轮廓稍微放大一点。

　　所以不能完全拿术前MRI来定中脑表面的状态。深部中脑病灶，影像是手术规划的重要底子，但主刀还得把显微解剖、病灶三维关系和术里看到的实际情况合到一起判断。

手术入路选择

　　MCMs显微手术的一大难处在于，脑干里头密密麻麻分布着重要神经纤维束和核团，术中稍不留神就会伤到神经功能。病灶位置不同，入路也得跟着变。过去很多解剖学研究都在找脑干里相对安全的通道。已经突破表面或明显隆起的病灶，术中通常好找进入点；但nl型（表面正常型）和yw型（只显黄色改变型）这两组深部病灶，加起来约占全部病例的74%，中脑表面没有醒目标志，怎么安全定位和切入就更费心思。术中要在充分暴露病灶和保护正常脑组织之间找平衡，靠显微操作一层层分开盖在病灶上的脑实质，尽可能少伤中脑就把病灶拿掉。

　　这项研究里的nl组和yw组病例，主要走了颞下入路、小脑上幕下入路和正中小脑上幕下入路，再针对不同位置、形态和向周围延伸的情况，配上其他前方、侧方或后方入路，前后总共用了8种不同入路。

术后恢复、复查和随访

　　长期随访里，这项研究大多数患者的整体神经功能比术前有改善。共有74例拿到长期随访，其中48例在末次随访时mRS评分比术前好（64.9%）。随访时间从6个月到22年，平均大约3.5年，研究期间没有发生手术相关的死亡。

　　不过，整体神经功能评分好转，不等于每个具体症状都能完全回来。中脑管着好几条重要神经通路，其中眼球运动功能特别容易受影响。29名术前就有动眼神经障碍的患者里，10例在随访时症状改善（占34.5%）；剩下19例要么和术前比没明显变化，要么轻度加重，组间差别没到统计学显著水平。

　　判断手术达没达到预期，不能光看病灶切没切干净，还要结合患者术前的神经功能状态一起评。哪些症状术后能慢慢恢复、哪些损伤可能长期留下，都得算进疗效里。中脑海绵状血管瘤做手术，意义在于减少再出血的可能，同时要在安全切除的前提下，尽量别给神经功能添新的伤。

针对不同病灶位置、形态以及向周围结构的延伸情况选择的其他前方、侧方或后方入路，总共有8种不同入路。

INC巴教授简介

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，现任德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处病变的肿瘤切除、神经吻合以及各类椎管内肿瘤等。

　　巴教授还收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利等40个国家的学术邀请，应邀在400多场世界各地学术会议或神经外科大会上做特邀发言，对颅底外科和显微外科血管病变的脑脊髓治疗贡献突出。

Prof.Helmut Bertalanffy 巴特朗菲教授