视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，约占儿童肿瘤的3%​，其发病率约为1：17000活产儿。这种肿瘤主要发生在5岁以下儿童，​95%​的病例在5岁前诊断，其中2/3的患儿在3岁前发病。

　　视网膜母细胞瘤可分为遗传型和非遗传型两大类。遗传型约占35%-45%​，为常染色体显性遗传；非遗传型占55%-65%​，无遗传倾向。约30%患儿为双眼受累，单眼病例多在2岁左右发病，而双眼病例通常在1岁内发病。现代诊疗技术的进步显著提高了治疗效果，眼内期视网膜母细胞瘤的治愈率超过90%​，即使发生转移也不再意味着必然死亡的结局。早期发现和规范治疗对保留视力和挽救生命至关重要。

01 视网膜母细胞瘤概述与流行病学

　　视网膜母细胞瘤起源于视网膜光感受器前体细胞，是婴幼儿期最常见的眼内恶性肿瘤。这种肿瘤具有明显的年龄特异性，绝大多数病例发生在婴幼儿期，成人中极为罕见。

　　流行病学研究显示，我国每年新增视网膜母细胞瘤患者约为1100例，其中84%​为眼内期晚期高风险患者。全球范围内，每年约有9000例新发病例，无明显的种族、地域或性别差异。

　　从发病类型分布来看，约2/3的病例为单眼发病，中位年龄峰值为2-3岁；其余1/3为双眼发病，通常诊断年龄更早。双眼病例往往具有遗传背景，且多为多灶性肿瘤，即视网膜上同时存在多个独立肿瘤病灶。

　　值得注意的是，视网膜母细胞瘤的发病率相对稳定，近几十年来没有明显上升或下降趋势。由于诊断技术和治疗方法的进步，患儿的生存率已显著提高，从过去的不足50%提升到现在的95%以上。

02 视网膜母细胞瘤临床表现与症状

　　视网膜母细胞瘤的临床表现多样，主要取决于肿瘤的大小、位置和发展阶段。由于患者多为婴幼儿，早期症状往往不明显，需要家长和医生的细心观察。

​　　白瞳症是最常见且最易被发现的表现，约占就诊原因的50%​以上。当肿瘤生长到一定大小，瞳孔区会出现黄白色反光，类似猫眼，在光线较暗或闪光灯拍照时尤为明显。这种现象是由于肿瘤组织反射光线形成的。

​　　斜视是第二常见的临床表现，约占20%​的病例。当肿瘤位于黄斑区或影响视力时，可能导致眼位异常，表现为内斜视或外斜视。这是因视力受损造成的废用性斜视。

​　　视力减退是必然出现的症状，但因患儿年龄小，常难以主动表达。家长可能观察到患儿行动笨拙、抓取物品不准或对视觉刺激反应迟钝。长期视力障碍还可能影响婴幼儿的视觉发育。

​　　眼压升高及相关症状发生在青光眼期。肿瘤体积增大导致眼内容物增加，引起继发性青光眼，表现为眼痛、头痛、恶心呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期高眼压可使眼球膨大，形成"牛眼"外观。

​　　眼球突出和眼外扩展是晚期表现。肿瘤穿破巩膜进入眼眶内，导致眼球突出，甚至突出于睑裂之外，形成巨大肿块。此时常伴有结膜水肿、眼球运动障碍和眼部疼痛。

　　其他症状包括眼前节异常（如假性前房积脓、角膜后沉着物）、玻璃体混浊、视网膜脱离等。在极少数情况下，患儿可能以全身转移症状为首发表现。

03 视网膜母细胞瘤发病机制与病因

　　视网膜母细胞瘤的发病机制与RB1基因突变密切相关。RB1基因是人类发现的第一个抑癌基因，位于13号染色体长臂1区4带（13q14），其功能失活是肿瘤形成的分子基础。

　　​遗传因素在视网膜母细胞瘤发生中起关键作用。约40%​的病例属于遗传型，由患病或基因携带者父母遗传所致，或正常父母生殖细胞突变引起，呈常染色体显性遗传。这类患者发病早，约85%​为双眼发病，多为多病灶，且易发生第二恶性肿瘤。

​　　Knudson"二次打击"学说解释了视网膜母细胞瘤的发生机制。该学说认为，视网膜母细胞瘤需要RB1基因的两个等位基因都发生突变才能发生。遗传型病例第一次突变发生于生殖细胞，第二次突变发生于体细胞；而非遗传型病例两次突变都发生于体细胞。

​　　非遗传型病例约占60%​，系患者视网膜母细胞发生体细胞突变所致，不遗传给后代。这类患者发病较迟，多为单眼发病，单个病灶，不易发生第二恶性肿瘤。

　　其他危险因素包括父亲生育年龄较大（与精子突变相关）、试管受精（可能与促排卵剂使用有关）、以及某些环境因素如辐射暴露等。约5%的遗传型病例伴有体细胞染色体畸变，主要表现为13号染色体长臂中间缺失。

　　近年来研究发现，​93%​的遗传型和87%​的非遗传型视网膜母细胞瘤患者存在RB1基因突变，证实了RB1基因改变在肿瘤发生中的核心作用。

04 视网膜母细胞瘤诊断与评估

　　视网膜母细胞瘤的诊断需要综合临床表现、影像学检查和遗传学分析。早期准确诊断对治疗选择和预后评估至关重要。

​　　眼底检查是诊断的基础和主要方法。需要在充分散瞳后，通过间接检眼镜或Retcam等专用设备进行详细眼底检查。检查可发现视网膜上圆形或椭圆形、边界不清的黄白色隆起肿块，以后极部偏下方多见，表面可有血管扩张或出血。

​　　超声检查是重要的辅助诊断手段。B型超声可显示玻璃体内弱或中强回声光团，与眼底光带相连，一半以上病例有强光斑状回声（钙化灶）。超声有助于评估肿瘤大小、位置和内部结构特征。

​　　CT扫描对检测钙化灶敏感，能清晰显示眼球内钙化斑和眶骨受侵情况。但CT具有放射性，在儿童中需谨慎使用。

​　　MRI检查无放射性损伤，对评估病变是否累及视神经和眼外蔓延有较好效果。MRI能清晰显示肿瘤与周围结构的关系，对于判断颅内侵犯和三侧性视网膜母细胞瘤有重要价值。

​　　遗传学检测对分型和风险评估很重要。通过检测RB1基因突变状态，可以区分遗传型和非遗传型，指导家系筛查和预后判断。如果在外周血白细胞中存在RB1基因突变，可判断为遗传型；如果仅肿瘤组织中有突变而外周血中无突变，则为非遗传型。

​　　鉴别诊断需要考虑多种疾病，包括Coats病、先天性白内障、早产儿视网膜病变、眼内炎、视网膜发育异常等。其中Coats病多发于年龄稍大的男孩，多为单眼发病，病程缓慢，以视网膜毛细血管扩张和大片黄白色脂质渗出为特征，多无钙化。

05 视网膜母细胞瘤病理与分期

　　视网膜母细胞瘤在病理学上可分为不同类型，根据临床过程进行分期，这些分型和分期对治疗选择和预后评估有重要指导意义。

​　　遗传学分型包括遗传型和非遗传型。遗传型占35%-45%，为常染色体显性遗传，多为双眼发病、多病灶，易发生第二恶性肿瘤；非遗传型占55%-65%，无遗传倾向，多为单眼发病，单个病灶。

​　　临床病理分型根据生长方式分为内生型、外生型、混合生长型、弥漫生长型和苔藓生长型。内生型肿瘤向玻璃体内生长，外生型向视网膜下生长引起视网膜脱离，混合型兼有两种生长方式。

​　　国际视网膜分期系统​（IRCB）将视网膜母细胞瘤分为A-E五级：A级（风险非常低）、B级（低风险）、C级（中度风险）、D级（高风险）和E级（极高风险）。分级依据包括肿瘤大小、位置、是否伴有玻璃体或视网膜下种植等因素。

​　　​临床过程分期分为四期：眼内期、青光眼期、眼外扩展期和全身转移期。眼内期肿瘤局限于眼内；青光眼期因肿瘤引起眼压升高；眼外扩展期肿瘤穿破眼球壁向眶内扩展；全身转移期肿瘤发生远处转移。

​　　三侧性视网膜母细胞瘤是一种特殊类型，指双眼视网膜母细胞瘤伴发颅内独立原发的神经母细胞瘤（通常位于松果体区或蝶鞍上）。这种情况在双眼视网膜母细胞瘤患者中的发生率为5%-15%。

​　　第二恶性肿瘤是遗传型视网膜母细胞瘤患者的重要风险。这些患者若干年后可发生其他原发性恶性肿瘤，如骨肉瘤、纤维肉瘤等，其发生与RB1基因改变和放射治疗都有关系。

06 视网膜母细胞瘤治疗与方法选择

​　　视网膜母细胞瘤的治疗需要多学科协作，根据肿瘤大小、位置、分期和患儿全身情况制定个体化方　　案。治疗目标是首先挽救生命，其次尽可能保留眼球和有用视力。

​　　局部治疗适用于早期小肿瘤。包括激光光凝（通过热凝固效应直接杀伤肿瘤细胞）、冷冻疗法（通过冷冻-融化循环引起肿瘤坏死）、以及放射性敷贴治疗（将放射源置于肿瘤对应的巩膜外）。这些方法适用于直径小于3mm、远离关键结构的肿瘤。

​　　化学治疗是当前保眼治疗的主要手段。包括全身静脉化疗（常用长春新碱、卡铂、足叶乙甙等）、眼动脉介入化疗（直接向眼动脉灌注化疗药物）和玻璃体内注射化疗。化疗可使肿瘤缩小，为局部治疗创造条件，减少眼球摘除的需要。

​　　放射治疗适用于中等大小但较局限的肿瘤，或多发肿瘤。外放射治疗因可能导致颜面发育畸形和第二恶性肿瘤，现已较少使用。现代放疗技术如质子治疗可更好地保护周围正常组织。

​　　眼球摘除术是晚期眼内期肿瘤、治疗失败或已失明眼的主要治疗方法。手术需完整取出眼球和尽可能长的视神经（不少于10mm），术后可安装义眼台和义眼片以改善外观。

​　　眼眶内容摘除术适用于眼外扩展期病例，需广泛切除肿瘤侵犯组织，但预后较差。

　　对于全身转移病例，需要强化全身化疗，必要时联合外周血造血干细胞移植，但总体预后很差。

治疗选择需要综合考虑多种因素：对于A-C级肿瘤，首选保眼治疗；D级肿瘤需要积极综合治疗；E级肿瘤通常需要眼球摘除。双眼病例一般采用个体化策略，对较重眼行眼球摘除，对较轻眼尝试保眼治疗。

07 视网膜母细胞瘤手术管理与围术期准备

　　视网膜母细胞瘤的手术治疗是一项精细操作，需要周密的术前准备和细致的术后管理，以最大限度保证手术安全和效果。

​　　术前评估需要全面了解肿瘤情况和患儿全身状况。除了常规眼科检查外，需要详细进行影像学评估，包括超声、MRI或CT，明确肿瘤大小、位置、与周围结构的关系以及有无眼外扩展。全身检查评估有无转移迹象，必要时进行骨髓穿刺和脑脊液检查。

​　　手术选择取决于肿瘤分期和患眼情况。对于早期局限的肿瘤，可考虑局部切除或眼内手术；对于晚期或保眼治疗失败的病例，眼球摘除术是常见选择；已经发生眼外扩展的病例可能需要更广泛的手术。

​​　　眼球摘除术需要精细操作。手术需完整摘除眼球，并尽可能长的切除视神经（通常不少于10mm），以减少残留和复发风险。术中操作应轻柔，避免挤压眼球导致肿瘤扩散。

​　　术后修复对改善外观很重要。眼球摘除后约6周可安装义眼台，后期根据患儿生长情况更换合适的义眼片，以保持眼眶骨正常发育和面部外观对称。现代义眼技术能够制作非常逼真的义眼片，满足美观需求。

​　　术后随访需要定期进行。包括眼部检查（对侧眼随访）和全身评估（监测转移和第二肿瘤）。保眼治疗的患者在首次治疗后每3-4周复查一次；眼球摘除术后每3-6个月复查一次；病情稳定至6-7岁后改为每6-12个月复查一次。

​　　并发症管理是术后护理的重要部分。包括感染预防、出血控制、疼痛管理以及心理支持等。对于安装义眼的患儿，需要指导义眼的护理和清洁，定期调整或更换以适应面部发育。

08 视网膜母细胞瘤术后康复与管理

　　视网膜母细胞瘤治疗后的康复和长期管理对患儿的生活质量和长期生存至关重要。需要多学科协作，关注生理、心理和社交多方面需求。

​　　视力康复是保眼治疗患儿的重点。即使成功保眼，多数患儿视力可能受损，需要早期进行视觉训练和康复，充分利用残余视力，促进视觉发育。低视力辅助设备和使用指导有助于提高生活质量。

​　　眼眶发育管理对眼球摘除患儿很重要。儿童期眼球摘除可能影响眼眶和面部发育，需要定期评估和适时调整义眼片大小，必要时进行眼眶整形手术。现代义眼技术能够提供逼真的外观效果。

​　　长期随访监测复发和第二肿瘤。视网膜母细胞瘤患儿需要终身随访，监测局部复发、远处转移和第二恶性肿瘤的发生。遗传型患者尤其需要定期全身检查，因为其发生第二恶性肿瘤的风险显著增高。

​心理支持不容忽视。患儿和家长可能面临焦虑、抑郁等心理问题，需要专业心理支持和疏导。支持小组和病友交流有助于分享经验和获得情感支持。

​　　生活方式调整促进整体健康。均衡营养、适量运动和良好作息有助于增强免疫力，促进康复。避免吸烟和过量日晒等可能增加第二肿瘤风险的因素。

​　　遗传咨询对遗传型患者家庭很重要。提供有关遗传风险、产前诊断和生育选择的信息，帮助家庭做出知情决定。RB1基因检测可准确判断遗传状态和评估家属风险。

定期全身检查对遗传型患者是必要的。因为第二恶性肿瘤可发生在多个部位，包括骨、软组织、皮肤等，需要定期进行相应筛查。监测任何新出现的症状或体征，及时就医检查。

09 视网膜母细胞瘤预后因素与生存率

　　视网膜母细胞瘤的预后受多种因素影响，其中肿瘤分期、病理特征和治疗反应是最重要的预测指标。了解这些因素有助于制定个体化治疗计划和提供准确的预后信息。

​　　肿瘤分期是决定预后的关键因素。局限于眼内的早期肿瘤（A-C级）预后良好，保眼成功率高；晚期　　眼内肿瘤（D-E级）保眼难度大，但生存率仍较高；发生眼外扩展或全身转移的病例预后较差。

​　　病理类型影响治疗选择和预后。遗传型患者因双眼发病和多灶性病变风险，保眼治疗更具挑战性，且长期面临第二恶性肿瘤风险。非遗传型单眼病变通常预后更好，复发和第二肿瘤风险低。

​　　治疗反应对预后有重要影响。对化疗敏感的患者保眼成功率更高，预后更好。放疗敏感性与肿瘤控制率相关，但需权衡远期副作用。

​　　生存率数据显示显著改善。目前，眼内期视网膜母细胞瘤的5年总体生存率超过95%​，即使发生转移，也有部分患者可通过强化治疗获得长期生存。这一成果得益于多学科综合治疗模式的进步。

​　　保眼率随着治疗技术进步显著提高。目前A-C级肿瘤的保眼率可达85%-95%​，D级肿瘤保眼率约60%-80%​，甚至部分E级肿瘤也有保眼机会。眼动脉介入化疗等新技术的应用进一步提高了保眼成功率。

​　　长期并发症和第二肿瘤风险影响远期预后。遗传型患者30年内发生第二恶性肿瘤的风险高达70%​，其中骨肉瘤最常见。放疗进一步增加第二肿瘤风险，特别是在放射野内。

​随访时间需要足够长。视网膜母细胞瘤复发多发生在治疗后3年内，但第二恶性肿瘤可发生在治疗后数十年，故建议终身定期随访。随访内容包括眼部检查、全身影像学检查和必要的基因监测。

​以下是一些关于视网膜母细胞瘤的常见问题解答：​​

​视网膜母细胞瘤有什么危害？​​

　　视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，不仅危害视力，还可能危及生命。肿瘤可导致视力丧失、眼球突出、眼压升高，晚期可发生眼外扩展和全身转移，最常转移至脑、骨和肝脏等部位，最终导致死亡。

视辐射区域在头部哪里？​​

​　　视辐射是视觉通路的一部分，位于大脑颞叶和枕叶之间，是从外侧膝状体到视觉皮层的神经纤维束。虽然视网膜母细胞瘤主要发生在眼球内，但晚期可通过视神经向颅内蔓延，影响视辐射区域。

视网膜母细胞瘤有什么症状？​​

​　　常见症状包括白瞳症（瞳孔区黄白色反光，占50%以上）、斜视（占20%）、视力减退、眼红、眼痛、眼球突出等。晚期可出现眼压升高症状（头痛、恶心呕吐）和眼外扩展表现。

视网膜母细胞瘤是良性肿瘤吗？​​

​　　不是。视网膜母细胞瘤是恶性肿瘤，具有侵袭性和转移能力。不过，有一种称为"视网膜细胞瘤"的良性病变，是Rb基因失活导致的视网膜良性肿瘤，需与视网膜母细胞瘤区分。

​视网膜母细胞瘤能保守治疗吗？​​

　　早期发现的小肿瘤可以尝试保守治疗。包括激光光凝、冷冻治疗、化学减容疗法（眼动脉介入化疗或玻璃体内注射化疗）等保眼治疗方法。但晚期病例通常需要手术切除。

​视网膜母细胞瘤手术风险大吗？​​

　　眼球摘除术是相对安全的手术，严重并发症少见。可能的风险包括感染、出血、义眼台暴露或移位等。保眼手术如眼动脉介入化疗有眼动脉损伤、视力丧失等风险，但发生率较低。总体而言，手术风险低于疾病本身风险。

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• 更新时间：2025-09-08 16:23:32

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