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同样是脑干肿瘤,为什么有的无法手术、恶化快,有的可以全切手术后治愈?

同病不同命,能不能手术治愈,还是容易恶化,脑干肿瘤如何区别预后?
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  引言:INC团队这几年来接触了许多的脑干肿瘤患者,有赴德手术成功全切的、有会诊后建议保守治疗的,有直接建议保守治疗的,也有不少地方医院医生建议放弃治疗而后经INC国际专家手术而获愈的,同样是脑干肿瘤,为什么有的无法手术恶化快,有的可以全切后治愈呢?这背后的玄机都有什么?为何会这样“同病不同命”,是手术治愈,还是容易恶化,脑干肿瘤如何区别预后?

  作为人体“司令部”,大脑掌控着我们从思维意识到动作行为的一切生理及心理活动,其重要性不言而喻,脑干是人体重要的生命中枢,其在头颅中位置深在,神经核团和神经传导束密集,一度被认为是外科手术的禁区,到如今全球也仅有少数几个中心能较常规的成功开展脑干切除性手术。当脑干上长了肿瘤,是不是等于被判了“死刑”呢?

  脑干肿瘤的治疗、预后简要归纳为如下几点:

  1.病变良性,有明确肿瘤边界,生长很慢,和脑组织黏连不严重,如脑干海绵状血管瘤,放化疗无效,只能手术,国际最先进的手术治疗可以全切而治愈。

  2.病变良性,有较清楚边界,肿瘤黏连脑组织较轻、生长速度较慢,如毛细胞星形细胞瘤、乳头状胶质神经元肿瘤,手术为主,全切或大部分切除可以获得很好生存预后。

  3.病变恶性,往往浸润性生长,肿瘤边界不清,难以手术大部分切除,手术难度大或不作为常规推荐,也容易复发,如胶质瘤3-4级,弥漫中线胶质瘤、DIPG等。

  4. 病变虽然较恶性,肿瘤有一定边界,呈局限性、固有性或外生性生长,手术可有一定临床意义,解除占位效应缓解神经功能恶化及取病理活检、基因检测为后续化疗、靶向治疗甚至临床新药提供支持。

  从四个治疗案例看脑干肿瘤不同治疗、预后

  1、脑干弥漫型内生型桥脑胶质瘤(DIPG):18岁的小A同学检查出脑干占位性病变,考虑到手术的高风险性和极大难度,加上暂时症状不明显,于是先选择了保守治疗,没想到一年后,头痛呕吐症状加重,再次去检查发现脑瘤显著增大,最终病理结果为预后极差的脑干弥漫型内生型桥脑胶质瘤DIPG,而面诊了INC国际教授后他表示肿瘤边界不明显,建议放化疗维持生存。如此年轻鲜活的生命要与病魔展开如此持久的“攻坚战”,未免令人叹息!这仍是当今的世界性难题,随着近来许多新药研究出现,患者会有更多的治疗希望。

脑干肿瘤

  2、脑干乳头状胶质神经元肿瘤PGNT:36岁W女士,因中脑顶盖外生肿瘤引起了阻塞性脑积水,出现严重头痛及步态共济失调, 地方医院建议保守治疗,手术后致瘫致残风险高达90%以上。于是先在医院进行脑室腹腔分流术后症状有所缓解,但仍还没有解决根本病因所在后到德国INI国际神经学研究所请INC巴特朗菲教授主刀手术获得全切,患者原有症状完全缓解,无新发症状,生活很快恢复正常。病理结果为乳头状胶质神经元瘤(PGNT),I级低级别脑干胶质瘤。术后11年随访,肿瘤无复发,患者享受正常人的生活。

脑干肿瘤

  3、脑干胶质母细胞瘤:34岁H先生因右半边脸面瘫,左脸麻木、轻度面瘫、左边耳朵也听不清而去就诊,去医院查出脑干占位,医生建议还是尽早手术,以明确病理进行后续治疗。但由于脑干手术的极其复杂性,瘫痪风险很高,很多医生没有把握。为追求高质量的手术效果,H先生求诊于INC德国巴特朗菲教授进行治疗。在德国INI国际神经学研究所,教授为H先生切除了最大程度地切除了肿瘤,为避免术后引起严重的神经功能障碍,没有采取全切。最终这些神经完好无损,没有并发症。术后辅助其他放疗手段,H先生4年内复查病灶稳定,且保持了良好生活质量状态。

  需要引起高度注意的是,这个脑干胶母绝大多数是难以手术的,因为肿瘤往往浸润性生长,边界不清,但是不幸中的幸运,这个患者肿瘤呈外生性生长,也有一定边界,再结合ini的先进手术理念、手术设备如术中磁共振+神经电生理监测等,所以可以大部分切除肿瘤,结合患者年轻,又及时正确规范的治疗,预后可以达到4年之久,相比常规的预14月左右的生存期预后,明显提高不少.

脑干肿瘤

  4、脑干海绵状血管瘤案例:而同样是脑干肿瘤,48岁宋先生的治疗结果则大不相同。2年前,宋先生因两次脑干海绵状血管瘤出血昏迷不醒,当时已经被国内医院宣告“死刑”,只有20多天可活,国内专家表示无手术机会,他几乎放弃治疗……2019年6月,INC德国巴特朗菲教授来华疑难手术示范时,与国内医生联合会诊时认为通过特殊手术入路可实现全切,随后在苏州大学附属第一医院为宋先生完成了这场几乎所有人认为不可能的手术,他的脑干肿瘤得到安全全切,生命垂危时刻,正是这场手术把他也从死亡线上拉了回来。如今的宋先生已经术后2年了,他能与正常人一样生活、运动。像这样经过全切后而治愈的案例,inc见证和帮助了数十位患者重获新生,巴教授更是为全球300多名脑干海绵状血管瘤患者进行了成功的全切手术。

脑干肿瘤

  以上四例患者都是INC接触过的众多脑干肿瘤患者的缩影。罹患这种位于手术“禁区”极难切除、手术风险巨大的脑干肿瘤,何以有的患者直接恶化到四级?而有的患者经过了手术全切就直接治愈了?其实造成这结果的主要有四方面:

  1.   +脑干肿瘤的类型,即病理级别
  2.   +肿瘤生长形态及方式
  3.   +是否及时、规范地接受治疗:是否及时手术解除占位损伤等
  4.   +病人一般状况及神经系统状态

  1、脑干肿瘤病理分型及分级:不同病理类型的脑干肿瘤,预后不一样,所以发现脑干病变第一步,尽量明确病理,如果影像检查不够明确、典型,需要立体定向活检病理。在案例2中,患者是I级肿瘤乳头状胶质神经元肿瘤PGNT,病变非常良性,经过全切后可以如常生活,极少复发,而或治愈。案例1和案例3都属于脑干四级胶质瘤,案例1中的4级胶质瘤往往容易继续生长恶化。脑干胶质瘤中毛细胞星形胶质瘤是I级,有的可以手术的案例经过全切后也会有很好的预后和生存期。而案例4为一种血管畸形病变,只需手术全部切除病灶即可杜绝后患而治愈。如果脑干肿瘤是良性的,就会预后良好,很多全切后可达到治愈目的。而如果是恶性,其生存时间往往与肿瘤大小、部位、切除程度和病理类型密切相关,因此,有必要跟上术后放、化疗的步伐,以提高其治疗效果。

  2、肿瘤生长形态及方式:医学上对于脑干肿瘤的定义为发生在中脑、桥脑和延髓的肿瘤,包括胶质瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤、血管网织细胞瘤,亦有转移瘤、结核瘤等,不同肿瘤良恶性程度不同,也各自有其不同的好发部位及生长方式,根据肿瘤侵及范围和程度不同,临床表现也都不一样,常表现为头痛、呕吐、复视、头晕、走路不稳、肢体瘫痪、吞咽困难甚至昏迷等不同程度的症状,往往症状越重, 病情变化越快,常预示着病情预后不好。

  以脑干胶质瘤为例,等根据影像学表现将其分为4类:1.弥漫型;2.局灶固有型;3.局灶外生型;4.颈延交界型。此外,根据脑干胶质瘤的不同生长位置,还可以再细分分为:中脑顶盖局限型(II),中脑内生局灶型(II),脑桥背侧外生型(III),脑桥内生局灶性(II),脑桥弥漫型(I),延髓背侧外生型(III),延髓内生局灶型(II),颈延交界型(IV)。这些分型的意义是为了指导后续制定不同的治疗方案、不同的手术方式所以定性分型很重要,越细致对疾病的治疗才能做到越精准有效。见下图

脑干肿瘤

  3、 是否及时、规范地接受治疗:是否及时放化疗、是否手术解除占位损伤、手术是否造成严重神经损伤等,很多患者出现症状时不重视,尤其只有颅高压症状如头痛头晕等不典型症状时,往往未及时就诊耽误了病情。也有很多患者四处求医,加上医院的各种等待时间及对患者的治疗的不清晰及犹豫,也会造成病情未得治而恶化。

  目前绝大多数脑瘤的治疗原则是,手术切除为主,放化疗为辅助,手术是放化疗疗效和预后效果的基础关键因素。专门针对脑干胶质瘤的研究,从大群体多因素研究分析证实了手术切除程度对生存预后的有着积极重要影响:手术对脑干良性肿瘤及局限性分化良好的肿瘤效果满意,对一些恶性肿瘤可起到减少肿瘤体积,减轻症状,为下一步综合治疗创造机会。就成人脑干高级别胶质瘤(HGG)而言,2019年10月发表于Journal of Neuro-Oncology(IF:3.129)的一篇论文通过分析在美国近40年来该类患者生存情况时发现,肿瘤全切能显著提高HGG患者的生存率。

脑干肿瘤

表1:研究中分析了1973-2015年以来脑干高级别胶质瘤患者的临床特点及治疗预后情

脑干肿瘤

图 K-M生存分析曲线揭示了年龄和手术和对患者生存时间的关系,患病年龄越年轻,生存期预后越好,肿瘤切除也有助于延长生存期。

  脑干肿瘤切了,还有个关键是手术不能损伤了神经,这可谓是临床中最大的瓶颈所在,不少病人在手术当中就心跳呼吸不行了,不少术后并发症肢体瘫痪、呼吸抑制、昏迷而长期ICU住院的,这些手术后并发症的出现就绝大多数注定了预后极差,。如果脑干肿瘤为良性且术后无严重并发症,则预后较好。如果术中导致颅神经核团或神经纤维损伤,尤其是运动功能锥体束、感觉功能内侧丘系、负责人体意识的网状上行激活系统及各种颅神经面神经、听神经、后组颅神经等核团,术后可能出现各种肢体瘫痪、吞咽困难、面瘫、听力丧失、呛咳、声音嘶哑甚至昏迷等神经功能障碍,很多都是不可逆性的,难以恢复,很多是致残的状态下度过剩下的短暂生存期。因此,手术的原则是两个“最大程度”:不仅要最大程度切除肿瘤,同时还要最大程度保护好原有的神经功能。

  4、 病人一般状况及神经系统状态:这些主要包括患者患病时的年轻、身体一般情况及其他伴随疾病等,很多疾病往往发病越年轻,预后相对越好,是预后良好的独立因素之一,比如高级别胶质瘤,多个研究及临床共识都指出患者年龄<50岁的远比年龄大的预后好。高龄患者往往身体抵抗力、营养状态等各种状况差,难以耐受手术,甚至连保守治疗如放疗、化疗都耐受不起,那这样的患者预后也是恨不乐观。还有,患者是否伴随高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病,需要多系统治疗,也会是影响预后的一个较重要因素。

  脑干肿瘤的手术难点和手术指征

  脑干的解剖位置比较深,前方有岩骨阻挡,背部有小脑覆盖,上方又有小脑幕紧紧环绕,周围还有很多血管和神经,所以手术只能通过狭窄而较长的通道达到脑干病变的部位,对于脑干任何一处手术的损伤都有可能出现严重的神经功能障碍,因此脑干肿瘤的手术风险极其巨大。对于神经外科医生来说,脑干肿瘤手术无异于在刀尖上起舞。

脑干肿瘤

  那么,脑干肿瘤什么情况下需要做手术呢?当脑干肿瘤的边界能够和正常组织明确区分时,多数情况下是可以全切的,如果无法确定边界,则应停止切除手术。如果术中神经电生理监测提示神经损伤,也应停止切除。定位的瘤壁是检测附近功能区的有效选择,病变边缘应避免灼烧,因为这可导致周围脑干实质损伤。

  10种脑干“禁区”手术入路

  小小的脑干位处大脑深处,手术入路的选择对脑干病变手术仍至关重要,临床常见脑干病变术后发生严重的并发症,有些是可以通过改进手术入路而避免并且达到最佳的肿瘤切除效果,合理的选择个体化的手术入路治疗脑干病变至关重要,这就需要术者对脑干的解剖基础、肿瘤生长特点有深入了解及对丰富的各种手术入路经验。

  1.   1、眶颧入路
  2.   2、颞下入路
  3.   3、颞下经天幕入路
  4.   4、岩前入路
  5.   5、枕下经膜髓帆入路
  6.   6、后正中小脑上天幕下入路
  7.   7、极外侧小脑上天幕下入路
  8.   8、乙状窦后入路
  9.   9、远外侧入路
  10.   10、迷路后入路

脑干肿瘤

  当前对脑干肿瘤来说,显微外科技术的进展,以及一些先进设备的开发和利用,使绝大多数良性病变或者外伸型局限性生长的脑干肿瘤均可以接受手术治疗。而对弥漫型、内生型的恶性脑干肿瘤,比方说儿童中十分常见的DIPG,手术的方式主要还是以活检为主,目的是为了获取病理,为下一步的治疗方案的选择和制定提供一个循证医学证据。除了手术,对恶性脑干肿瘤来讲,治疗方式还包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等,这些治疗策略的选择主要取决于肿瘤分子病理分型。同时,现在也越来越重视MDT多学科的讨论,临床试验,在脑干肿瘤治疗方案决策的过程中发挥了重要作用。

  得了脑干肿瘤怎么办?五点治疗建议

  脑干肿瘤的“三十字箴言”治疗策略:手术放化疗相结合,良性、外生性或局灶性肿瘤手术意义大, 找准治疗团队是关键。

  1、保持积极的心态:当被查出脑干占位性病变,无需过分焦虑,尤其是像髓母细胞瘤、胶质母细胞瘤这样的恶性脑瘤,了解生存率、中位生存期和预后可能会让你更加恐慌。但需警醒,这些是群体事件中的统计数字,每个人的情况和预后尽不相同,不要轻易放弃希望。你的情况可能会有所不同,对于你的个人预后,决定性因素在于如何有效治疗以及你的生存意愿、健康积极的心态。

  2、早发现早诊断早治疗:对于脑干肿瘤的一些早期症状人们需要警惕,比如头痛、恶心、呕吐、视力改变等。日常生活中当出现脑肿瘤相关症状应及时到医院就诊,可选择相关的检查如颅脑CT或MRI。也可能就会需要做进一步检查,如MRS(磁共振波谱分析)和PET(正电子发射计算机断层显像),这些检查可以提供给医生更多肿瘤信息,有利于脑干肿瘤的诊断和治疗。在医疗技术愈发先进的今天,脑干手术”禁区“已逐步被突破,很多良性脑干肿瘤可获得全切而使患者受益,对于恶性脑干肿瘤治疗方法也很多,一般越早治疗效果越好,能及时控制肿瘤生长,生存期和生活质量都能得到较好的保障。

  3、正确就医、获取治疗意见和查阅病情诊疗:了解清楚所患疾病的国内、外诊疗水平,了解就诊医生的主攻方向,同样是神经外科,却有很多亚专科方向甚至病种研究范围的不同,不能大而论之就盲目追求“名医”“名院”效应,神外是高精尖手术学科,很多医生所擅长的手术有所不同,尤其在国内亚专业越来越细化,今后全能型手术医师越来越少。网上各种疾病的文章很多,要学会甄别真正的科普、专业文章或者代表如今最新的诊疗情况的文章,这个对大多数人都是很难。

  4、重视首次手术全切:当罹患棘手的脑干肿瘤,一般国内外的标准治疗规范都以手术全切为一线治疗方案,这也是直接清除肿瘤,杜绝复发的根本性解决办法。当手术全切后一些低级别或良性的脑瘤(比如低级别胶质瘤、脑膜瘤垂体瘤听神经瘤等)可获得正常人一样的生活,达到治愈效果。对于一些级别较高的或恶性的脑干肿瘤,手术全切则可为后续的放化疗打下良好的基础,助益患者的整体治疗效果。尤其是当肿瘤邻近或位于脑干、丘脑、胼胝体、基底节区等复杂位置,首次手术全切切除程度将直接决定着后续的生活质量乃至生存周期。

  5、选择世界上专擅这一领域的专家进行治疗:得了脑干肿瘤,尤其是位置复杂难于全切时,可以考虑选择一些在脑干肿瘤治疗方面拥有成熟技术和丰富经验的海外专家,听取他们的第二诊疗意见,某种程度上也能帮助患者确认正确的诊断结果、提供多样化的诊疗意见,帮助患者更快地“对症下药”找到适合自己的治疗方案,从而避免了徘徊犹豫期间进行的一些不必要的治疗措施,甚至是不可逆转的手术,最终可以增加更多的生存机会。建议首先寻求手术的最优化,选择医院重在主刀医生的选择,手术医生的能力、技术水平和成功案例。

  最后,患者治疗及预后情况怎样,需要医生对具体病情具体分型,不同病人的情况总是不一样的,当然不同的医生对于疾病的认识和治疗水平也是不一样的,结合病人及家属的能力及治疗期望,选择适合适合的治疗策略和方式。

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