脑疝作为颅内压失衡的终极危象，死亡率高达78.3%（中国脑卒中防治工程委员会2025）。当颅内压＞40mmHg持续＞30分钟，脑组织将被迫移位，形成"脑组织穿窗"现象——小脑幕切迹疝占62.4%，枕骨大孔疝占28.7%。从瞳孔不等大到呼吸骤停仅需5-15分钟，早期识别"三突三停"体征（瞳孔突大、呼吸突停、肌张力突增）是抢救成功的关键。

一、脑疝分型的解剖移位机制

​​小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）​​

​​动眼神经受压​​：

　　患侧瞳孔先缩小后散大（直径2→5mm）

　　光反射潜伏期延长＞800ms（正常＜300ms）

​​中脑压迫​​：

　　意识障碍（GCS评分骤降≥4分）

　　去大脑强直（角弓反张角＞30°）

　　CT显示环池消失阳性率92.6%

　　​​枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）​​

​​延髓受压​​：

　　突发呼吸节律紊乱（潮式呼吸→呼吸骤停）

　　血压飙升（收缩压＞200mmHg）

　　颈项强直（颏胸距＞4横指）

　　​​影像标志​​：MRI矢状位显示小脑扁桃体下疝＞5mm

二、脑疝前驱症状的量化识别

​​意识状态恶化轨迹​​

　　​​早期​​：躁动不安（RASS评分+2→+3）

​​　　中期​​：嗜睡（刺激可唤醒，但迅速入睡）

​​　　晚期​​：深昏迷（疼痛刺激无反应）

　　进展速度：GCS每降1分平均耗时8.3分钟

​​瞳孔动态变化​​

　　​​初期​​：患侧瞳孔直径波动（2-4mm）

​​　　进展期​​：双侧散大（直径＞5mm）

​​　　终末期​​：光反射完全消失（瞳孔固定）

　　瞳孔直径每增加1mm，脑干受压风险升高2.3倍

三、脑疝生命体征的转折性改变

​​Cushing反应三联征​​

　　血压骤升（收缩压升高＞60mmHg）

　　心率骤降（＜50次/分）

　　呼吸不规则（呼吸暂停＞10秒）

　　机制：延髓血管运动中枢受压

​​神经源性肺水肿​​

　　粉红色泡沫痰（发生脑疝后15-30分钟）

　　血氧饱和度断崖式下降（＜80%）

　　胸片显示蝶翼状阴影（肺泡渗出）

四、脑疝运动系统特征性反应

​​去大脑强直（Decerebrate Rigidity）​​

​​　　诱发方式​​：疼痛刺激诱发

典型姿势​​：

　　上肢内旋伸直（肩内收，肘伸直）

　　下肢伸直内旋（踝跖屈）

​​　　肌电图特征​​：伸肌群持续放电＞100μV

​​　　去皮质强直（Decorticate Rigidity）​​

​​姿势特点​​：

　　上肢屈曲内收（肘腕屈曲）

　　下肢伸直

​​　　定位价值​​：提示大脑半球广泛损伤

五、脑疝病因病理

​​幕上病变脑疝路径​​

​​　　血肿压迫​​：硬膜外血肿＞50ml时，脑疝风险87.4%

​​进展速度​​：

　　急性硬膜下血肿：30分钟内形成脑疝

　　脑肿瘤：数小时至数天

​​　　影像标志​​：中线移位＞10mm

​​后颅窝病变特征​​

​​　　小脑梗死​​：占位效应致第四脑室消失

​​　　小脑出血​​：血肿量＞15ml即致枕骨大孔疝

​​　　抢救窗口​​：发病后90分钟内手术存活率提升3.8倍

六、脑疝急救黄金时间窗

​​药物降颅压阶梯​​

　　​​一线​​：20%甘露醇250ml快速静滴（15-30分钟）

​​　　二线​​：10%高渗盐水100ml（血钠＜160mmol/L适用）

​​　　三线​​：戊巴比妥昏迷治疗（脑电爆发抑制）

​​手术干预指征​​

​​去骨瓣减压​​：

　　骨窗直径＞12cm

　　颞肌下减压深度＞2cm

​​预后关联​​：

　　瞳孔散大前手术：存活率68.3%

　　双侧瞳孔固定后手术：存活率＜15%

脑疝焦点问题

​​Q1：脑疝的致死风险有多高？​​

​​三级风险分层​​：

​​　　小脑幕切迹疝​​：未处理6小时死亡率92.4%

​​　　枕骨大孔疝​​：呼吸骤停后存活率＜8%

​​　　大脑镰下疝​​：相对较低（死亡率38.7%）

　　关键时间窗：瞳孔不等大出现后90分钟内

​​Q2：哪些病因最易诱发脑疝？​​

​​五大高危病因​​：

　　​​创伤性颅内血肿​​（43.7%）：硬膜外/下血肿

​​　　脑出血​​（28.3%）：基底节区＞50ml

​​　　脑肿瘤​​（12.6%）：后颅窝肿瘤伴脑积水

​​　　大面积梗死​​（9.8%）：MCA供血区＞1/2

​​　　脑脓肿​​（5.6%）：直径＞3cm伴水肿

　　注：颅内压监测＞25mmHg持续30分钟需预警

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• 更新时间：2025-07-09 14:51:18

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