您是否了解，每次就诊产生的病历和检查资料具有重要临床价值？通常情况下，这些资料可能被视为抽屉中堆积的纸质文件。但当需要更换主治医生或病情出现变化时，按时间顺序整理完善的记录就成为医生理解病情发展的重要"路线图"。完整病历资料能帮助医生快速掌握病情全貌，使诊断建议更加准确可靠。若关键检查报告丢失，可能增加医生诊疗判断的难度。

　　因此，花费适量时间系统整理病历资料（包括病程记录、影像资料、报告单、化验单、检查单等），实质是为后续就医流程提供便利。

​PART 01 神经外科疾病需保存的资料类型​

　　不同病情患者所需检查项目存在差异。例如脑肿瘤患者常需进行头部CT、MRI检查，而脑血管疾病患者可能还需完成颈部血管彩超、CTA/MRA甚至DSA血管造影等检查。无论检查项目如何变化，以下几类资料建议妥善保存：

　　病情记录：患者或家属手写的症状变化、用药反应等"病情日记"

　　影像资料：CT、MRI、PET-CT、DSA等影像胶片及电子文件

　　检查报告：血常规、肝肾功能、心肺功能等基础检查，以及视力视野、激素水平等专项检查

　　病理与基因报告：病理诊断书、基因检测结果等影响治疗方案的关键文件

　　治疗过程记录：手术记录、出院小结、用药方案等治疗文档

​PART 02 病历资料整理方法与技巧​

　　整理病历资料类似于书写健康日记，不需要复杂方法，保持清晰有序即为最佳方式。

分类时序整理法

　　先将报告单、影像片、化验结果等按类别区分，每类资料按时间顺序排列（近期资料置顶，早期资料置底）。使用文件夹或风琴包分装，标注内容类别和时间标签，便于快速检索。

影像资料保存规范

　　CT、X光片等影像资料需避免折叠、受潮和暴晒，建议平放于干燥抽屉或专用文件袋，附接医师诊断意见便于对照查阅。

就诊记录连续性管理

　　建议使用统一病历本连续记录，确保治疗过程、病情变化、用药调整等信息的完整性，避免关键信息遗漏。

定期更新机制

　　每次检查或治疗后，花费几分钟归档新报告，在病历中补充症状变化记录。这一习惯能保证病历资料与病情进展同步。

　　个人整理习惯存在差异，有人偏好活页册整理，有人习惯手机拍照存档。没有统一的最佳方法，选择最适合个人习惯的方式即可。

​PART 03 国际专家咨询所需材料准备​

咨询INC国际教授需准备以下材料：

详细病情描述

　　从发病至今的完整病情进展，包括：首发症状时间、具体临床表现、初步处理措施、就诊医院及检查结果、医师建议。随后症状的加重、缓解或新发症状情况。治疗经过及疗效评估。当前症状明细及与既往症状的差异对比，要求尽可能详细。

电子版影像资料

　　患者电子版影像图，优先选择医院直接拷贝的DICOM格式文件。

咨询问题清单

　　提前准备5-6个最关切的关键性问题。

视频资料拍摄要求（当患者无法面诊时）

(1) 患者自我介绍视频

　　镜头前陈述基本信息

(2) 功能动作记录

　　行走功能：全身拍摄，行走距离≥5米（若行走不稳或不能行走需文字说明）

　　抬腿运动：双下肢交替抬起

　　站立测试：双上肢平举维持30秒；双手持物，双上肢同时上抬维持10秒

　　平躺测试：双下肢同时抬起维持5秒

(3) 面部功能记录（头部特写拍摄）

　　睁闭眼功能：头部固定，直视前方，用力闭眼后睁眼

　　眼球运动：头部固定，双眼依次向左、右、上、下方向注视，每个方位维持3秒

　　面部动作：微笑、龇牙、鼓腮；伸舌及左右活动；咳嗽、吞咽动作

(4) 感觉异常记录

　　若有面部、头部或肢体麻木、疼痛等症状，需指示具体范围。

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• 更新时间：2025-11-21 14:13:05

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