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脊髓肿瘤手术中的瘫痪风险评估与最佳手术时机的选择

神经,像一条条光纤,遍布人体的全身,它的存在让人有了肉体上的知觉,更支配着人的行为活动。而在复杂的神经系统中,从人体的脑底部到第一腰椎,脊椎椎管内生长着一条长约41-45厘米长
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  神经,像一条条光纤,遍布人体的全身,它的存在让人有了肉体上的知觉,更支配着人的行为活动。而在复杂的神经系统中,从人体的脑底部到第一腰椎,脊椎椎管内生长着一条长约41-45厘米长的脊髓,这根相对“粗壮”的中枢神经是大脑和所有周围神经的桥梁。如果它发生了病变会怎样?

脊髓肿瘤手术瘫痪怎么办

21岁,

未来充满希望……

但是,

如果21岁的人生是这样的呢?

无法行走,

大小便失禁,

甚至,面临着瘫痪的风险……

面对这样的人生困境,

谁能帮助21岁的患者渡过难关呢?

  “希望你们救救这个孩子,她才21,不能瘫痪啊,实在无路可走了。”一位中年男性掩饰不住内心的焦急,和INC国际神经外科医生集团医学顾问表达着自己的诉求……回想起这位患者父亲找到我们的情景,依然历历在目。

  患者田田是一名21岁的在校女大学生,在一次参加完常规体育运动后自感后背轻微疼痛,两天后出现双下肢无力,检查诊断胸髓髓内出血性病变。

  后续病情进展很快,还出现小便困难,双下肢无力加重等症状。再次检查后确诊胸髓髓内6海绵状血管瘤,医生考虑血管瘤位置比较深,在腹侧,手术风险大,做完肯定会瘫痪,建议保守治疗。再次出血,两天内症状急剧加重,双下肢运动功能丧失,大小便失禁。

脊髓肿瘤手术瘫痪怎么办

  一方面是治疗难度和风险极大的疾病;

  另一方面是风华正茂的年轻生命,

  田田和家人该如何做出选择?

  病情如此凶险,手术完真的会瘫痪吗?而不手术,等待着的可能是更加凶猛的第二次出血,如果导致了更严重的症状,再做手术,可能也挽回不了。前后都是风险,他们能做的就是找到风险最低的方案。做到目前手术风险最低的主刀医生,是摆在他们面前的最优解。

  目前的症状还有机会恢复吗?

  可能有点难!但是为时未晚!

  ▼根据田田的情况,巴教授表示:

  “我的脊髓海绵状血管瘤手术并发症的发生率很低。同时,病人应了解清楚并非所有的症状都会消失,临床上可以预期有所改善。手术的主要目标就是切除残留的血管畸形,以免将来的再次出血!行走可能在几周或更确切地说几个月内有所改善,但也可能无法完全恢复。”

  2023年3月24日,在苏州大学附属第四医院,巴教授顺利为田田安全手术,术后无新发神经功能损伤。术后第一天ICU查房田田意识清醒,交流正常。右腿伸直略微困难,脚趾活动正常。术后第五天普通病房查房田田感觉很好,右腿活动正常,双腿肌力正常。术后两周情况目前田田术后两周,已经可以下床行走活动,术前的症状有所缓解。术后两个月时,田田正在稳定康复训练中。

术后两个月时,田田正在康复医院进行康复训练

术后两个月时,田田正在康复医院进行康复训练

术后两个月时,田田正在康复医院进行康复训练

  当听到需要做手术时,很多患者的第一反应就是“是否可以不做手术”,能拖就拖,可以不手术就保守,怕手术风险太大损伤了脊髓功能,但是果真如此吗?

  28岁的潇潇2017年左右开始出现肩部至腰部疼痛,刚工作的她以为是工作疲劳导致的,并未引起特别重视。然而2021年,潇潇肩部后侧疼痛加剧,于当地医院行磁共振检查,提示髓内占位性病变,保守治疗无效。2022年10月磁共振提示8*12*19mm。肿瘤持续进展,年轻的潇潇不愿意继续坐以待毙,在病友的推荐下,她了解到世界颅底大师——INC德国巴特朗菲教授。

  2022年12月4日,苏州独墅湖医院,潇潇的手术顺利进行,巴教授安全全切潇潇脊髓髓内的肿瘤,术后第一天ICU查房,潇潇已经清醒,意识清楚,四肢能够正常活动。

术前术后影像对比

  术后两个多月,潇潇随访视频中她已经可以自如行走活动、抓握物体上举正常……看起来几乎和常人无异。

  看到田田和潇潇的案例,部分病友不禁疑问,同样都是脊髓肿瘤,为何恢复速度会有这么大的差异,这是因为病灶发现的早晚的问题和手术时机把握的问题。即使已经发生出血或肿瘤进展导致明显的症状,这时手术仍有意义,可以防止再次出血和肿瘤生长压迫脊髓。就像“亡羊补牢”的道理一样,不要因为脊髓不能完全恢复,就拒绝治疗,反而会造成更严重的损失。但是如果此时再不把握住手术时机,造成不可逆的损伤,那就为时已晚了。

  脊髓对人体是非常重要的,它是大脑和周围神经传递信号的桥梁,主要就分布在颈椎管和胸椎管。脊髓内,代偿空间狭小,如果受到压迫或者出现空洞,这个传递信号的通路出现问题或者断了,就会出现严重的症状,甚至是瘫痪。

脊髓对人体是非常重要的,它是大脑和周围神经传递信号的桥梁,主要就分布在颈椎管和胸椎管

  所以,把握手术时机或者治疗时机对患者来说是十分重要,甚至决定着患者未来生活质量。健康大事,一旦错失,就会追悔莫及!

  不同脊髓髓内肿瘤治疗策略

  髓内肿瘤分别占椎管内肿瘤及中枢神经系统(central nervous system,CNS)肿瘤的15%~20%和2%~4%。脊髓髓内肿瘤占儿童椎管内肿瘤的36%,多为分化较好的星形细胞瘤,而室管膜瘤在成年患者中较常见。20世纪60年代以后,随着显微手术开展及超声吸引器的使用,髓内肿瘤切除术的效果良好,手术成为髓内肿瘤的首选治疗方式。术前评估神经功能和选择手术时机对髓内肿瘤患者的预后十分重要。术前神经功能越好,髓内肿瘤患者术后恢复神经功能越佳。

不同脊髓髓内肿瘤治疗策略

  脊髓髓内海绵状血管瘤

  手术仍是海绵状血管瘤不可替代的治疗方法,全切手术是治疗海绵状血管瘤最有效的方法。

数据来源:脊柱脊髓海绵状血管畸形诊疗专家共识.中华医学杂志,2022,102(16)

数据来源:脊柱脊髓海绵状血管畸形诊疗专家共识.中华医学杂志,2022,102(16)

  2022年,《Journal of Neurosurgery》在线发表题为《Functional impact of multiple bleeding events in patients with conservatively treated spinal cavernous malformations》的研究论文。研究对于在2003年至2021年之间进行了保守治疗的脊髓海绵状血管瘤患者,对比单次或多次髓内出血后的功能结果。发现第二次出血后的患者神经功能会出现显着恶化,多次出血与功能恶化显着相关。总而言之,由于脊髓海绵状血管瘤引起的髓内出血与功能恶化有关。每次出血后,症状往往可能会有所改善,但完全康复的可能性会随着出血次数增加而下降。

Journal of Neurosurgery

  脊髓髓内室管膜瘤

  大多数室管膜瘤可安全有效地进行全切手术。恶性程度高的患者全切术后需行辅助放疗和(或)化疗,并定期MRI随访。INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)立体定向与功能神经外科委员会主席德国Joachim K.Krauss教授曾主导研究的《Surgical Treatment of Spinal Ependymomas:Experience in 49 Patients》中分析了MHH(Hannover Medical School)18年间49名患者的治疗结果,其中72%的患者获得了全切除,指出全切除是治疗脊髓室管膜瘤的首选方法,在疾病早期、神经症状较轻时进行手术时预后较好。

脊髓髓内室管膜瘤

  脊髓髓内星形细胞瘤

  髓内星形细胞瘤浸润生长于神经细胞间,其周围组织的软化及水肿程度较轻,在显微镜下其边界难以鉴别。低度恶性髓内星形细胞瘤的血供不丰富,易于外科手术切除。分化较好的星形细胞瘤,切除术后患者的平均生存期可达184个月。因此,星形细胞瘤患者只要术前神经功能评估尚可,应尽早行手术切除,以期获得更好的长期预后(生存期超过6个月)。儿童星形细胞瘤的预后取决于其术前神经功能的评估情况。临床认为,对髓内星形细胞瘤患儿进行手术可明确诊断,并尽可能在不损伤脊髓的同时切除肿瘤病灶。Houten和Cooper研究认为,椎板成形术入路手术更适合儿童。

  脊髓髓内血管母细胞瘤

  脊髓内血管母细胞瘤为血管源性细胞瘤,其与正常脊髓组织的边界清楚,可经外科手术整块切除病灶。脊髓内血管母细胞瘤手术切除时需沿正常界面分离、逐个切断供应动脉及最粗大静脉,以避免伤及血管,造成肿瘤弥漫性出血。对于囊性血管母细胞瘤,不必分离切除囊腔,只需切开菲薄囊壁、进入囊腔来探明肿瘤附壁情况。对于实体空洞性血管母细胞瘤,需在肿瘤非优势侧进行引流、游离肿瘤,电凝、皱缩其肿瘤包膜。血管母细胞瘤全切手术能为患者带来长期良好的预后,因此,血管母细胞瘤只要出现症状,应及早手术,患者可获得较低病死率和致残率。

  脊髓髓内神经鞘瘤

  髓内神经鞘瘤是良性肿瘤,其包膜完整,与正常脊髓的边界清楚,应早行手术治疗,且髓内神经鞘瘤易于成功全切。

  脊髓髓内脂肪瘤

  髓内脂肪瘤的质地坚韧,其肿瘤壁与脊髓组织紧密粘合,传统外科解剖刀难以分离脊髓组织,无法全切囊肿壁,故髓内脂肪瘤适宜采用激光刀治疗。激光刀先用小功率激光聚集、照射切割瘤块,再用较大的功率进行激光离焦、照射,以汽化脊髓表面肿瘤,从肿瘤最表浅处切开其软脊膜及包膜,即可顺利吸出肿瘤内容物。对于长至软脊膜的巨大囊肿,可在手术时切开囊肿腹侧包膜,使囊腔与蛛网膜下腔相通以防止术后复发。

  总结

  脊髓肿瘤指的是生长于脊髓或脊髓邻近组织的原发或继发性肿瘤。目前,脊髓肿瘤的治疗方式以手术切除为主,旨在解除脊髓或神经根受压,减轻神经性疼痛,帮助患者恢复功能,改善生活质量。研究表明,康复锻炼对脊髓肿瘤患者术后的功能恢复能够起到一定促进作用,对于促进神经元重塑、减轻肌肉萎缩、预防肌肉痉挛、减轻炎症反应及缓解神经性疼痛等方面起到帮助作用。研究指出,患者体验是衡量医疗保健质量的重要指标,关注患者治疗体验和需求对提高其康复锻炼的依从性有重要意义。  

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  • 更新时间:2024-05-27 14:46:09

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