外科医生在治疗患者的过程中时常会碰到各类难题，为了攻克这些难题，对软硬件系统进行改进甚至发明全新的手术入路都是常规操作，这些努力的最终目的只有一个——维护患者的健康与生命。

　　当肿瘤藏身于大脑的关键部位时，手术就像在错综复杂的迷宫中实施精密拆解：既要保证在狭窄通道内灵活操作，又必须在确保脑组织不受丝毫损伤的前提下将病灶取出。有时一个看似简单的巧妙构思，却能在神经外科手术中实现"四两拨千斤"的效果。

　　创新手术入路、用"筷子"作为操作器械、术中将手术器械弯折……世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席、INC国际颅底手术领域权威福洛里希教授擅长"双镜联合"技术，他巧妙地将显微镜提供的宽广视野与内镜多角度观察的优势相结合，从而在手术中获得更充分的暴露范围，以切除颅底深部死角的肿瘤。

　　这样一群"天选之人"——上天不仅为他们开启了大门，还为他们打开了窗户，甚至安装了电梯。他们不仅拥有与生俱来的禀赋，更通过独创的手术方法和器械创新推动着整个学科的进步。今天，让我们将目光聚焦于福洛里希教授团队的其中一个手术"精妙创意"：如何对一个经典手术入路进行优化，使其更加契合特定类型肿瘤的切除需求。我们先从一个具体病例说起：

　　这是一名27岁的年轻女性露西，她被诊断为Ollier-Maffucci综合征。这是一种罕见的、非遗传性的先天性骨骼疾病，结合了多发性内生软骨瘤病（Ollier病）与多发性血管瘤（Maffucci综合征），主要表现为骨骼不对称生长、骨骼畸形、肢体不等长以及关节功能障碍。

　　当露西因持续加重的双侧视野缺损前来就诊，检查发现颅底存在肿瘤后，术后病理也确诊为一种罕见的软骨肉瘤，且伴有钙化。下图中如同蜂窝一般密密麻麻的影像，便是露西颅底肿瘤的样子。

　　联合经岩骨入路是处理中颅窝和后颅窝病变的经典入路之一，它通过提供多角度的宽阔手术通道，能够处理位于岩斜区、脑桥前区、漏斗后区以及脑干的复杂且极具挑战性的病变。

　　然而，这一入路需要对岩骨进行广泛磨除，虽然能够广泛暴露深部颅底结构，最大程度减少对脑组织的牵拉，缩短工作距离，并从多个角度处理关键的神经血管结构。

　　但另一方面，该入路对神经外科医生和患者而言仍然存在较大挑战：（1）入路技术复杂，学习曲线较为陡峭；（2）涉及众多有损伤风险的关键解剖结构；（3）手术时间较长；（4）由于广泛的骨质磨除和难以严密缝合硬脑膜，存在脑脊液漏的风险。此外，宽大的皮肤切口、大范围的颞肌分离以及较大的骨瓣开颅，都增加了手术创伤和相关并发症的风险，同时也带来美观问题，使得这一入路与当前微创手术的理念及患者期望存在差距。

　　因此，为了优化并减少手术创伤，福洛里希教授团队提出了"mini-combined transpetrosal approach（Mini-CTPA）"，其目标是大幅减少软组织的剥离范围和缩短手术时间，同时确保手术暴露程度与传统联合经岩骨入路相当。

图1为手术通道示意图：展示右侧mini联合经岩骨入路的解剖路径。

　　在为露西实施手术时，福洛里希教授采用了mini联合经岩骨入路，顺利将肿瘤切除。

左侧为术后影像，右侧为术前影像，两者对比可清晰看到肿瘤的去除情况。

　　Mini-CTPA的核心区域聚焦于岩上窦与横窦交界处，在切开小脑幕和岩上窦后，通过横窦-乙状窦角（TSSJ）移位所创建的颞-小脑间隙来实施操作。图2重点标示了改良皮肤切口（粉色线）与既往CTPA标准切口（绿色线和黑色线）之间的差异及其相应的解剖学优势。

图2展示了改良皮肤切口（粉色线）与标准切口（绿色线和黑色线）的对比示意图，并标注了会遇到的主要皮下神经血管结构。STA代表颞浅动脉；LON代表枕小神经；GON代表枕大神经；OA代表枕动脉。

　　在头位与软组织分离阶段，标本以70度旋转、头顶轻度向下倾斜的角度固定于头架，并进行神经导航准备。使用解剖标志和神经导航系统标记出乙状窦、横窦、乳突尖和颧弓后根的位置。切口从外耳道上方约5厘米处起始，向后绕过耳廓，沿横窦上缘、横窦-乙状窦角后方约1至2厘米处做水平转向，然后在乳突上方垂直向下延伸，止于乳突尖水平，形成一个问号形状的切口。随后将皮瓣向前方掀起。沿颞上线和颧弓后根切开骨膜，采用逆行分离技术将颞肌剥离并向前上方牵拉，直至充分显露颧弓后根。将耳后肌向前方剥离，从乳突上分离颈后肌群并向下牵拉，同时将顶区骨膜向上反折。

　　在骨瓣开颅阶段，在横窦-乙状窦角上方和下方各钻一个骨孔。当预计硬脑膜较薄且与骨面附着紧密时（如老年患者），则在横窦-乙状窦角上方钻一个骨孔，使用切割钻头和金刚石钻头暴露颞部硬脑膜、横窦和后颅窝硬脑膜。在小心地将硬脑膜和横窦从内板剥离后，进行单块心形骨瓣开颅。

　　在最小化后岩骨切除阶段，首先进行美容性乳突切除术。将横窦-乙状窦角和乙状窦骨骼化，打开乳突窦，识别外半规管。注意避免过度开放乳突窦，以降低术后中耳炎及相关听力损失的风险。

　　磨除以前半规管作为前界、乙状窦和后颅窝作为后界、颞部硬脑膜作为上界的窦-硬脑膜间隙体积。识别内淋巴囊，并削薄后半规管和前半规管。一旦在外半规管下方识别出面神经，则沿乙状窦前缘向颈静脉球方向，部分磨除迷路下间隙以暴露硬脑膜。用钝头咬骨钳去除覆盖横窦-乙状窦角和乙状窦的菲薄骨壳。如果不提供额外有效的工作空间或视角，应尽量减少对面神经在面神经管内走行段的骨骼化。

　　在剥离中颅窝硬脑膜与前岩骨切除阶段，从后向前剥离中颅窝硬脑膜，识别出脑膜中动脉穿行的棘孔，其前内侧为卵圆孔和三叉神经下颌支（V3）。切断脑膜中动脉，沿卵圆孔前缘和三叉神经下颌支（V3）外侧缘切开硬脑膜骨膜层后，从外向内逐步剥离覆盖V3的硬脑膜固有层。然后，从中颅窝底继续从后向前剥离硬脑膜，暴露弓状隆起，小心翼翼地将硬脑膜与岩大神经分离，并逐步暴露Kawase菱形区。充分暴露Kawase三角，并识别其内侧缘的岩骨嵴。磨除岩骨从岩尖水平内侧开始，沿V3向外侧朝向颈内动脉和岩浅大神经方向，并沿岩骨嵴向后进行。最后暴露后颅窝硬脑膜以及内听道的前上缘。

　　考虑到颞部骨瓣和颞肌分离范围有限，前岩骨切除是利用磨除窦-硬脑膜间隙体积所创造的空间，沿着从后外侧到前内侧的轨迹进行的。

　　在硬脑膜切开与小脑幕离断阶段，在内淋巴囊周围、后半规管平行处切开乙状窦前硬脑膜，但不切开内淋巴囊，然后在上半规管上方、平行并低于岩上窦处向前延伸。沿岩上窦平行方向切开颞部硬脑膜约1厘米，并在横窦-乙状窦角和横窦上方向后延伸。注意避免损伤Labbe静脉。识别出岩上静脉汇入岩上窦后，在岩上静脉前方结扎并切断岩上窦。然后将小脑幕从后外侧向前内侧切开，直至到达滑车神经入口后方的小脑幕游离缘。随后将横窦-乙状窦角和乙状窦向后下方牵拉，创建出颞-小脑间隙。

　　在关颅阶段，用缝线对合硬脑膜瓣。用薄层骨蜡覆盖乳突窦处的骨窗，注意不要堵塞中耳。然后在骨面上覆盖一片骨膜和纤维蛋白胶。用腹部脂肪和纤维蛋白胶填充硬脑膜缺损和死腔以完成关颅。最后，使用钛微型接骨板重建骨瓣。

　　Mini联合经岩骨入路已用于选定的病例，包括：从下斜坡延伸至脚间池的斜坡脊索瘤、伴有巨大幕上成分的岩斜区脑膜瘤、向上及对侧延伸至脑干前方和漏斗后的桥小脑角表皮样囊肿，以及颅咽管瘤。

　　选择Mini联合经岩骨入路旨在获得宽阔的幕上幕下联合暴露，并通过多视角安全处理关键的神经血管结构，同时尝试降低入路本身的创伤性。通过Mini联合经岩骨入路的开口，从第III对颅神经到后组颅神经的所有颅神经，以及基底动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉和后交通动脉，均可得到安全且充分的暴露。显然，与标准联合经岩骨入路使用的更广泛的肌肉分离和更大的开颅相比，我们未发现暴露范围存在显著差异。此外，在手术结束时，这种改良切口允许以自然的方式轻松重新附着肌肉，并完全覆盖骨窗。

　　Mini联合经岩骨入路减少了软组织创伤，改善了美容效果，并缩短了手术时间。当然，任何手术入路的选择都必须充分考虑解剖变异、患者个体特征和肿瘤特性等因素。

　　如今，微创手术理念已经深刻改变了外科医生的视角以及患者的期望，如何在手术效果、安全性和最小化手术创伤之间达到更佳的平衡，成为外科治疗的主要目标。福洛里希教授开展这项研究的初衷，正是为了将微创理念引入联合经岩骨入路，以减少手术入路带来的相关并发症。在经过选择的特定病例中，Mini-CTPA入路可以作为标准入路的替代方案。

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• 更新时间：2026-04-09 09:13:36

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