枕骨大孔区肿瘤手术入路选择需要根据肿瘤的位置及肿瘤与脑干及周围神经血管的位置关系来确定，常用的手术入路包括枕下后正中入路、枕下远外侧入路、经口咽入路。正确的手术入路要能充分暴露肿瘤，避免术中损伤后组脑神经及血管，降低手术后并发症。
（１）枕下后正中入路：此类入路能切除多数的枕骨大孔区的肿瘤，临床上应用比较广泛，适合肿瘤位于枕骨大孔后正中及后外侧者，能直视肿瘤的背侧、侧方和重要的神经血管，利于肿瘤的全部切除。患者取侧卧位或俯卧位，切口上至自枕外隆凸下至上颈部棘突，打开枕骨大孔和咬除部分寰椎后弓后“Ｙ”型剪 开 硬 脊 膜。在显微镜下分离枕大池蛛网膜后可清楚的分辨肿瘤组织及肿瘤周围的脑神经及血管。手术切除时要充分保护延颈髓和后组脑神经及全部细小血管、神经。瘤内分块或整体切除肿瘤，与延脊髓之间粘连紧密者禁忌强行切除。肿瘤位于髓内者应在神经电生理监测下沿肿瘤离脊髓表面较近处或后正中切开。较大水平切除肿瘤的同时要首先考虑患者的生存质量。
（２）枕下远外侧入路：此入路直接对着胸锁乳突肌和椎动脉的后方，在枕骨、枕髁及寰枕关节的内侧。适合肿瘤位于枕骨大孔前方或前外侧者，此入路距离肿瘤近，能控制椎动脉近端、远端及其分支和避免对脑干和神经血管的过度牵拉。患者取侧卧或侧俯卧，采用 Ｃ型或倒 Ｌ型切口，显露枕下三角时注意保护水平走行的椎动脉及肌支、椎静脉丛。应充分利用枕下三角内的椎静脉丛来保护椎动脉，椎静脉丛的出血可电凝止血或棉片、明胶海绵及止血纱布压迫止血。枕骨髁的磨除：若枕骨大孔较大而枕髁较小、肿瘤侵蚀枕髁、并使脑干向内侧移位时，则不需要磨除枕髁。如若需要磨除，部分磨除枕髁可增加寰枕关节腹侧、腹外侧及对侧下斜坡的手术视野。枕颈的稳定性主要在于枕髁、Ｃ１侧块及附着于上述两者前１／３处翼状韧带和寰椎横韧带的完整性，故枕髁全切除或 Ｃ１侧块和关节面半数以上被磨除者需要行枕颈融合，且 瓣 状 切 开 硬 膜，缓慢释放脑脊液后，沿后组脑神经的间隙进行瘤内分块切除，瘤壁塌陷后再沿瘤周蛛网膜间隙进行分离，因肿瘤的长期压迫，瘤周和蛛网膜间粘连严重时不可强行分离，避免损伤后组脑神经。术后根据腰穿测压的结果早期行腰大池脑脊液持续体外引流可，减轻血性脑脊液对后组脑神经的刺激及皮下积液的形成，减少术后并发症。