孩子得颅内感染，往往和旁边的鼻窦发炎缠在一起，其中中间链球菌是最常跑出来的致病菌。要弄清到底是哪种细菌在作怪，医生可以从鼻窦取标本，也能直接从颅内取。从鼻子进去取样属于微创，可它究竟能不能给出靠谱的细菌学结论、帮着把抗生素用对、还能躲开开颅手术，这点一直没底。一项纳入病例数很多的比对研究给出答案：鼻内镜手术对控制病情或许有好处，却没法当儿童硬膜下积脓的确诊手段。鼻腔里细菌太杂，采到的标本很容易被污染，结果误判、用错药。稳妥的做法是在颅内取出的样本里常规补一道针对16S基因的PCR，把检出率提上去。

引言

　　细菌引起的鼻窦炎在小朋友当中不少见，绝大多数孩子治完恢复得不错。所有上呼吸道发炎的娃里，大约5%–10%会连带冒出鼻窦炎。急性鼻窦炎要是闹出并发症（颅内感染也算其中一种），概率大概是每百万人每年3例上下。通常额窦在10岁以前长得不充分，所以小孩鼻窦炎拖累到颅内的情形相对少，而且多发生在年龄偏大些的孩子身上。鼻窦里的引流通道被堵住，偶尔会酿成化脓性的严重后遗症，硬脑膜下积脓、硬脑膜外脓肿乃至脑脓肿都可能跟着来。

　　处理这类感染，核心是神经外科先把局限的脓液引出来，再配上全身抗生素（一般要用4–8周），最好放在有多学科撑腰的三级医疗中心里管。有些研究注意到，让耳鼻喉科大夫帮忙做鼻内镜手术，能压低脓肿复发的几率，也少挨一刀。

　　鼻窦炎里捣乱的细菌，主要是那些需氧和厌氧的链球菌、专性厌氧的菌种、肠杆菌目、金黄色葡萄球菌还有流感嗜血杆菌。一开始上的抗生素得能钻过血脑屏障，把可能的需氧菌和厌氧菌都罩住。临床上多以β-内酰胺类打底，比如三代头孢搭甲硝唑，或者直接用碳青霉烯类。等培养出的是什么菌、对啥药敏感，再换成精准打击的方案。

　　细菌从鼻窦钻进颅内的经典路子，是走那套没有瓣膜的板障静脉——它把颅内静脉和鼻窦黏膜的血管连在一起。后壁先长出一小片骨炎，接着化脓性血栓性静脉炎就逆着往上蔓延。硬脑膜下的空隙被波及，脓液积在那儿就成了硬膜下积脓。后壁的骨炎也可能在骨头和硬脑膜之间憋出个硬膜外脓肿。这个脓肿要是破了，会汇进硬膜下积脓，或者顺着血流跑到别处的颅内间隙。其余鼻窦壁发炎，有时会鼓出眼眶周围的脓肿，或者颅周的脓肿（也就是Pott氏膨隆肿瘤）。

　　哪些情况提示硬膜下积脓预后差？看病时已经严重脑病、年纪太小、拖到很晚才用上对症的药，都算。如今活下来的孩子比以前多（总体超过90%），可仍有15%–55%会落下永久性的神经功能缺损，像癫痫或者半边身子偏瘫。功能性内镜鼻窦手术（FESS）常是整套治疗里的一环，用来清理源头、辨认致病菌，但鼻窦里和培养颅内的标本，对得上号的比例其实不高。

研究方法

　　这项分析把科室里前瞻攒下的电子数据库翻出来做回顾，挑出2019到2022年收的孩子。培养出来的菌按常规细菌学流程认（参照英国微生物学调查标准），再用MALDI-TOF质谱做菌种确证。PCR这边广谱和靶向特定病原体的都做。覆盖16S基因V1-3和V4-5区域的广谱PCR，用的是实验室自有的引物。微生物学结果怎么算一致，分成完全对上、部分对上和对不上三档。

　　所谓完全对上，就是颅内的培养和PCR跟鼻窦那边认出的菌一模一样。部分对上，是说鼻窦里查到的任一微生物，能在颅内培养或PCR的结果里找到对应。对不上，则是鼻窦标本根本没抓出颅内样本里露过面的任何菌。

　　表1列了合并鼻窦炎、需要神外介入的颅内感染患儿的人口学情况。表2给出了同时做了颅内和鼻内镜取样的患儿队列明细。

研究结果

　　三年里一共捞到31个病例，都是颅内硬膜下、或者硬膜外积脓，同时鼻窦也受连累的孩子。发病平均年纪9.92岁，男孩稍多（占55%）。从确诊到开刀平均隔了1.71天。87.1%的手术位置紧挨着发炎的鼻窦，里头61%做了开颅、把积脓冲干净，剩下的人用钻孔把脓抽掉（表1）。每个孩子都取了颅内标本，其中15个还顺带采了鼻窦（表2）。

　　跑出来最多的致病菌是中间链球菌，31人里19个（61%）都查到了它（图1）。图1把颅内培养和PCR、跟鼻窦培养各自检出的菌按人数摆在一起比。

　　专性厌氧的微生物，按培养和分子手段算下来是出现频率仅次于中间链球菌的菌群（图2）。图2对比的是颅内培养/PCR与鼻窦培养各自找出的厌氧菌人数。

　　厌氧菌里头，普雷沃菌属最常见（8例），梭杆菌属（Fusobacterium）和帕尔维莫纳斯菌属（Parvimonas）各3例。13个孩子的颅内标本，培养和PCR合起来看出了混合感染（占42%）（表3）。表3列了颅内PCR比颅内培养和鼻内镜培养多认出来的那些菌。

　　21个孩子的颅内样本做了PCR，其中57%（也就是12人）靠PCR揪出了培养没看见的额外菌种。这12人合计多出19种菌，大多还是厌氧的（图4）。图4是颅内PCR多认出来的额外菌清单。

　　跟颅内比，鼻窦标本里鼻腔常住菌明显多了，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌都更容易被分离出来（图1）。拿鼻窦培养和颅内培养比，14份鼻窦标本有7份（一半）没认出主角——中间链球菌。鼻窦标本里厌氧菌难得被培养出来，倒是加上PCR之后诊断率明显往上走。颅内和鼻窦培养完全对上的只有1例（7%）（图3、图4及表3）。图3看的是14例里颅内和鼻窦取样认出的厌氧菌对得上多少。

　　对得上的程度：5例部分一致，8例完全对不上。鼻内镜标本里培养出金黄色葡萄球菌的有6个，都加用了针对金黄色葡萄球菌的抗生素——利福平2人、万古霉素1人、利奈唑胺3人，可颅内标本不管是培养还是PCR，都没逮到金黄色葡萄球菌的影子（表3和表4）。表4汇总了经验性和确定性抗生素方案。

　　31个孩子在神外取到颅内培养之前0到8天就已经用上抗生素，初始方案全都动过，其中16/31个又顺着颅内培养结果再调一轮。颅内培养或PCR查出金黄色葡萄球菌的2个孩子，确定性治疗用到了美罗培南（表3和表4）。所有孩子确定性抗生素都至少吃了6周。

　　翻文献找到21项用鼻窦引流治硬膜下积脓的研究，只有6个作者同期报了微生物学结果（表4）。这番比对也证实，本研究是同类里病例最多的一次，而且到目前没有任何一家报到过微生物学诊断一致率过半（表5）。表5是儿童鼻窦炎伴颅内并发症、做鼻窦引流的文献梳理。

研究讨论

　　好几项研究摸过鼻窦炎连累颅内的细菌学底细，长出来的花样不少：厌氧和需氧的链球菌、肺炎链球菌、纯厌氧、多种菌混着、还有葡萄球菌。近来的系列报告把咽峡炎链球菌群推到颅内并发症最常见微生物的位置。这个群有三个成员——咽峡炎链球菌（S.anginosus）、星座链球菌（S.constellatus）和中间链球菌（S.intermedius），平时都住在嘴里。本研究和它对上了：颅内标本里最多的就是中间链球菌。靠PCR把诊断率拉高的经验也说明，混合感染出现得很频繁。有证据显示，混着的微生物（厌氧的尤其起劲）助长脓肿形成的机制，让感染灶里长得更快。

　　人的鼻咽部住着一大票细菌，组成本来就因人而异的正常菌群。鼻窦炎闹出硬膜下、或者硬膜外积脓，致病菌虽说来自鼻窦，可一旦和这些常住菌搅在一起，想认准真正的凶手就难了。研究把话挑明：鼻窦标本和后来颅内标本里的菌根本不搭界。一半患者的鼻窦样本压根没认出致病菌。错把替补的菌当成主犯，误判和用错药就跟着来了。

　　颅内取样没坐实金黄色葡萄球菌被分离出来，它的临床分量就悬了，还让这些孩子平白挨上可能更猛的抗菌药。咽峡炎链球菌群和厌氧菌在普通实验室里本来就难养，鼻窦标本的确诊率只会更低。多数患儿是多种菌一起感染，常规加上PCR把诊断率抬了57%。

　　放到现有文献里看，这是头一回在儿童颅内化脓性感染的治疗中，同时取鼻窦和颅内标本做微生物比对、而且病例数最大的一次。鼻内镜手术对治病本身或许帮得上忙，却当不了儿童颅内化脓性感染的确诊法子。鼻腔菌群太杂，标本容易被污染，误判和错治就冒出来了。所以建议在颅内标本里常规补一道针对16S基因的PCR，把命中率提上去。

常见问题

问：儿童硬膜下积脓，从鼻子取标本能代替开颅取标本吗？

答：代不了。研究里14份鼻窦标本有一半没认出真正的致病菌（中间链球菌），颅内和鼻窦培养完全对上的只有7%。鼻窦里常住菌太多，标本容易被污染，误判率高。

问：为什么医生建议做培养的同时加做PCR？

答：常规培养容易漏掉厌氧和咽峡炎链球菌群这类难养的菌。本研究21个做颅内PCR的孩子中，57%靠PCR多抓出培养没看见的菌种，诊断率整体提了57%。

问：鼻内镜手术（FESS）对这类感染有用吗？

答：对控制病情有帮助，能清理感染源头、减少脓肿复发和再手术。但它不是用来确诊病原体的手段，诊断还是得靠颅内标本。

问：孩子确诊后抗生素一般要用多久？

答：确定性抗生素疗程至少6周。一开始按经验覆盖需氧和厌氧，等培养出具体菌、看过敏感结果再换成精准方案，中间常要调整一到两轮。

问：哪些情况提示硬膜下积脓预后差？

答：来看病时已经严重脑病、年纪太小、拖到很晚才用上对症的药，这三种都提示恢复可能不顺利。如今总体生存率超过90%，但仍有15%–55%会落下癫痫或偏瘫之类的永久神经缺损。

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• 更新时间：2026-09-05 12:05:00

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