经鼻内镜手术（EEA）给颅底病变开了条新路，可这条路最怕的后遗症是脑脊液漏。1979年它刚被引进时只是显微镜切垂体瘤的补充手段，如今四十多年过去，前中后颅窝的不少病变都能经鼻处理。好处摆在明面：直接够到腹侧颅底、不牵拉脑组织、颅神经看得清，有些情况比开颅恢复更快、住院更短。但术式越做越复杂，并发症也随之增多。

　　脑脊液漏是EEA之后发生得最频繁的术后并发症。它致残的本事不小，能引出脑膜炎、有症状的气颅、急性硬膜下出血、小脑往下坠，还有因牵拉造成的外展神经麻痹。漏了就得延长住院、增加再入院几率，对本来要靠辅助治疗对付颅底恶性肿瘤的人尤其打击大。

术前哪些人更容易漏：体重超标也在列

　　一份覆盖615例经鼻内镜处理硬膜内病变的研究指出，开刀前就有脑积水的患者，术后漏脑脊液的概率明显更高。另一项发现更直白：超重和肥胖的人漏的发生率远高于体重正常者，具体是18.8%对11.6%。

　　主刀的经验和手法同样是挡住漏的关键。福洛里希教授把「为了患者而战」这股劲头放进每个患者的治疗细节里，按各人情况定制方案。

　　有一名患者本可走微创经鼻这条路，偏偏BMI冲到41，属于极重度肥胖，漏的风险一下子抬高，经鼻反而不合适。最终福洛里希教授改做开颅，用联合岩骨入路把肿瘤完整拿掉。

　　放疗史也是个信号。七家机构汇总1161例经鼻内镜手术发现，先前做过放疗的患者术后漏率28%，没做过放疗的只有5.6%。

手术中哪些因素推高风险

　　病变待的位置同样左右漏的概率。鞍区缺损重建失败率在1.3%到13.5%之间；鞍旁病变为2.9%到15.3%；前颅窝是4%到20.7%。后颅窝的缺损被公认为风险最高的一档，因为桥前池那股脑脊液流量大；斜坡缺损的漏率报道为6.7%到32.7%。颅颈交界区的相关数据还少，其中很多处在硬膜外。

　　漏出口的流量大小是重建失败的关键看点。流量偏高指的是缺损直接连着脑室或脑池的情况，这类更容易在术后渗出来。大量研究主张，碰到高流量漏尽量用带血供的皮瓣重建，而不是游离的组织移植物。但在以鞍区缺损为主、也就是流量偏低的人群里，带血供皮瓣和分层游离移植物之间的漏率差不多，说明小且低流量的缺损用游离移植物也一样顶用。

　　37岁的颅颈交界区脊索瘤患者，前后挨过4次手术、多轮化疗。肿瘤又一次凶猛地铺向斜坡、椎动脉、岩尖、脑干这些要命又难搞的区域，先前接诊的医院不愿再动刀。

内镜下鼻内镜入路前的术前影像

　　福洛里希教授定了分阶段的处理思路：以中线为主的肿瘤走经鼻内镜切除，长到侧方的部分在内镜辅助下做远侧开颅清理。

　　一期经鼻：因为病人之前做过经鼻手术，颅底重建用过鼻中隔黏膜瓣，硬膜内外的间隙和粘连瘢痕让解剖层面很难剥清楚，所以一开台就取了对侧鼻中隔黏膜瓣。术中发现硬脑膜变得高度纤维化，瘤子长进了硬脑膜平面，便沿着硬脑膜的骨膜层切。术中见着一点轻微漏，用脂肪加取下的鼻中隔黏膜瓣做多层缝合防住。术后没冒出新的神经功能缺损、颅神经障碍或渗漏。

　　二期开颅排在经鼻后1个月。两段之间拉得比较长，好让脂肪移植炎症愈合、鼻中隔瓣修复，免得接下来开颅时脂肪移位、皮瓣被破坏，惹出意外渗漏。定期内镜复查确认，3周后皮瓣固定结实、没有经鼻相关的并发症。于是首次处理后满1个月做开颅，把肿瘤切到最安全的程度，术后满3年没复发。

图2：颅颈交界区肿瘤手术策略示意，肿瘤靠旁正中的部分可经鼻内镜切除；枢椎齿状突周边的瘤体（A、D红圈）、侵到硬膜内与后循环相接的部分（B、E蓝圈）、以及先前乙状窦后入路留下的粘连（C、F黄圈），这几处更适合放到二期远外侧开颅处理。

　　福洛里希教授团队2021年发在Oper Neurosurg上的论文，提出一套有针对性的内镜技术和颅底重建策略，把开颅手术里「切开皮肤、缝回切口」的老思路搬进经鼻内镜。蝶窦一打开，鼻腔黏膜就成了天然屏障，开台时划开它，收尾时必须把鼻腔黏膜缝上，才能挡住脑脊液漏。

▼鼻中隔粘膜缝合技术

　　团队还注意到，术中套用Cavallo等人讲的3F技术（脂肪、皮瓣、快闪）也能压低漏率。这三步分别是：先用自体脂肪填、再把皮瓣缝好、之后尽快让患者坐直，靠直立姿势把颅内压降下来。

　　预防性地放腰椎引流（LD）来分流脑脊液，值不值得一直有争论。它虽有好处，短板也不少：可能带出脑膜炎、头痛、气颅、硬膜外血肿，多一道伤口，还拖长住院。一些研究不支持在流量低、缺损小的病例里预防性用LD，但预估会有大或高流量缺损时更倾向用。

福洛里希教授提醒：内镜不是万能

　　内镜颅底手术的范围和安全性这些年起伏前进，可并发症的发生率和处理仍大有改进余地。

　　福洛里希教授强调：「一定要意识到脑脊液漏对患者的危害，这可能导致脑膜炎。我们必须关注任何一种手术的弊端，内镜方法不是适用于所有的手术。我们不应该为了个人成就而贸然接受挑战，因为这对患者来说却不是好事，我们必须小心。」

参考文献

1. Fraser S, Gardner PA, Koutourousiou M, et al. Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery. J Neurosurg. 2018;128(4):1066-1071.

2. Porras JL, Rowan NR, Mukherjee D. Endoscopic endonasal skull base surgery complication avoidance: a contemporary review. Brain Sci. 2022;12(12):1685.

3. Cavallo LM, Solari D, Somma T, Cappabianca P. The 3F (Fat, Flap, and Flash) technique for skull base reconstruction after endoscopic endonasal suprasellar approach. World Neurosurg. 2019;126:439-446.

4. di Russo P, Fava A, Giammattei L, et al. The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus. Oper Neurosurg. 2021;21(3):150-159.

常见问题

问：体重超标做经鼻颅底手术，漏脑脊液的风险真的更高吗？

答：数据支持这一点。一份615例研究显示术前脑积水也显著相关；超重肥胖患者漏率18.8%，正常体重11.6%。BMI冲到40以上的极重度肥胖，经鼻风险大到常改开颅。

问：以前做过放疗，再做经鼻手术会不会更容易漏？

答：会。七机构1161例统计，既往放疗患者术后漏率28%，没做过放疗仅5.6%。放疗让组织愈合变差，是明确的高危因素，术前要算进去。

问：肿瘤长在斜坡、后颅窝，为什么漏的风险特别高？

答：后颅窝缺损风险最高，因桥前池脑脊液流量大；斜坡漏率报道6.7%到32.7%。高流量漏直接连脑室或脑池，重建更难，多用带血供皮瓣。

问：福洛里希教授提的鼻中隔粘膜缝合、3F技术是什么？

答：鼻中隔粘膜缝合是把鼻腔黏膜当屏障，开台划开、收尾缝上防漏。3F指自体脂肪填、皮瓣闭合、尽快让患者直立降颅压，三件事一起压低漏率。

问：脑脊液漏了严重吗，会有什么后果？

答：它是EEA后最常见并发症，可引发脑膜炎、气颅、急性硬膜下出血、小脑下垂、外展神经麻痹，还拖长住院、增加再入院，颅底恶性肿瘤患者尤其吃亏。

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• 更新时间：2026-09-04 09:23:15

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