卫健委将电场治疗纳入脑胶质瘤诊疗“新标准” !究竟为何方神圣

胶质母细胞瘤(GBM)是最具侵袭性和非常常见的原发性脑肿瘤。尽管GBM可以手术切除，放疗和化疗后仍不可避免地复发，但治疗仍然具有挑战性。当前的护理标准包括最大安全切除术(如果可行，总切除术)，其次是化学放疗(CRT)。放射治疗包括6个星期内的30份60格雷(Gy)，并伴有每日替莫唑胺(TMZ)，然后是辅助佐剂TMZ(每28天1-5天)。诊断和治疗后中位生存期为12到15个月。在美国，当前的五年生存率约为5%。

自2005年以来，已经进行了一些临床试验，试图改善GBM患者的预后。例如，放射治疗肿瘤学小组(RTOG，费城，宾夕法尼亚州，美国)0525是一项III期试验，将常规佐剂TMZ与剂量密集(dd)TMZ进行了比较。尽管证实了MGMT启动子甲基化的预后意义，但dd TMZ并未提高生存率。贝伐单抗的在RTOG 0825添加在无进展存活证明的改善(PFS)，然而，它不产生对总体生存(OS)改变。将依维莫司(雷帕霉素(mTOR)抑制剂的口服哺乳动物靶标)添加到化学放疗中，增加了与治疗相关的毒性，并且对无进展生存期(PFS)没有任何影响，甚至缩短了OS 。目前正在进行其他试验，以研究使用Ipilimumab和Nivolumab(NRG-BN002)等检查点抑制剂，以及采用光子强度调制放射疗法(IMRT)或质子束疗法(NRG-BN001)进行放射剂量递增治疗。国家临床试验网络小组是在国家外科手术辅助性乳房和肠项目(NSABP)，RTOG和妇科肿瘤小组(GOG)的共同努力下创建的。最近，新辅助TMZ的II期临床试验，然后进行加速的超分割放疗(20份60 Gy)，显示中位OS为22个月，PFS为13.2个月，优于先前在其他临床试验中报道的OS。

2011年，美国食品药品监督管理局(FDA)批准了一种用于治疗复发性或难治性GBM的肿瘤治疗领域(TTF)设备。最近，在完成护理标准的手术和化学放疗后，FDA批准TTF设备作为新诊断患者的辅助治疗。国家综合癌症网络(NCCN)添加了TTF设备作为新诊断GBM的治疗选择。尽管获得了FDA的批准，但对该疗法仍持怀疑态度。在这篇综述中，我们讨论了支持TTF设备进行治疗的现有证据及其局限性。

自从2005年Stupp试验发表以来，GBM治疗的进展很小。所研究分子靶向抑制剂，免疫治疗剂，血管生长因子抑制剂，放射治疗和剂量递增试验短下降。EF-11和EF-14试验表明，对于复发性GBM患者，TTF治疗是化疗的有希望的替代方法，而对于新诊断为GBM的患者，辅助治疗是一种辅助治疗。最有趣的是，EF-14试验报告说TTF加TMZ组的中位总生存期改善了20.9个月，而仅TMZ组的中位生存期提高了16.0个月。这导致了TTF的例行适应的NCCN代言为初诊GBM的前期治疗。自临床实施以来，已有针对GBM的TTF治疗的一些评论。考虑到去年在该主题上进行的更新研究的数量，特别是在生活质量和成本效益方面，我们进行了更新的审查。

该设备的实施使许多神经肿瘤学专家两极化。有些人对此发展充满热情，而另一些人则持怀疑态度，这也许可以理解。除了在胶质瘤级别上提出的以外，对TTF设备的作用机理普遍缺乏了解。此外，试验中没有安慰剂对照的“假”装置，使一些专家不太愿意向患者推荐该疗法。但是，已经讨论过，在审判中包含这种设备会造成道德困境。而且，无论好坏，医疗器械的优先级都更高：这些器械未经随机，安慰剂对照研究而获得批准。尽管有这些考虑，但EF-14试验确实产生了令人信服的结果，并且临床医生回覆了“很难与总体生存率争论”这一短语。

TTF治疗的诱人特性之一是微创性质和缺乏系统性副作用。这在复发性疾病领域中尤其重要，在该疾病中，患者接受从化学疗法到额外的手术和/或再照射的各种治疗。存在生活方式上的弊端，因为需要尽可能连续地穿戴设备，尤其是考虑到最近的分析表明设备合规性与操作系统之间存在相关性。设备合规性> 90%与5年OS达到30%显着相关。令人放心的是，大多数生活质量研究都报告了接受TTF的患者与未接受TTF的患者之间相似的结果。使用TTF并没有显示与健康相关的生活质量，功能状态或认知功能均未改变。

治疗的费用仍然很高，这对于某些患者可能是禁止的。在不同国家甚至地区之间，该设备的支付意愿差异很大。但是，重要的是要考虑到其他新颖的癌症疗法，例如用nivolumab和ipilimumab的双重检查站封锁以及CAR T细胞疗法，也具有很高的价格。希望随着这些疗法的成熟和普及，价格将变得更加可控。重要的是要使患者能够控制价格，同时还要保持产品创新的动力。

另一个障碍是该设备在许多中心都无法正常使用。在2015年1月至2015年7月之间向国际放射肿瘤学家，神经外科医师和神经肿瘤学家国际组织进行的电子调查发现，只有41%的被调查从业者可以使用TTF来为患者提供治疗。

最终，长期的，实际的结果对于使临床医生更舒适地使用该设备是必要的。此外，在GBM以外的疾病部位获得的积极临床试验结果可能会使该设备更易于接受和熟悉。通过识别可预测TTF治疗改善预后的标志物，确定哪些患者子集可从TTF治疗中受益最大仍然很重要。如果不愿意的患者更方便并且对日常生活的干扰较小，则可能更愿意尝试使用该设备。工业界进一步改善设备的努力将有助于患者顺应性，例如第二代设备的重量减轻。最后，重要的是通过较大的随机临床试验来确定TFF疗法与放射疗法和化学放射疗法相结合的益处和潜在毒性。