"头一直疼，还总犯恶心、想吐，断断续续拖了三个月。"40岁的吴先生（化名）到医院检查，才发现问题出在脑子里——一个不小的占位性病变。术前增强磁共振提示，第四脑室内有个约5.2×3.4×4.2cm的肿物，影像上考虑为第四脑室室管膜瘤。

　　这个位置的肿瘤处理起来格外棘手。第四脑室正前方紧挨着脑干，室底一带又分布着大量关键的颅神经核团与传导束。肿瘤长在这个区域，手术台上就绕不开一个核心难题：到底切到哪一步收手？尤其是当瘤体与第四脑室底黏连得紧时，再往深处剥离，神经受损的风险就跟着往上走。

　　吴先生做了手术。术后增强磁共振上看，原先那个脑室内的肿物已经看不见了，实现了全切。术中病理回报为WHO2级室管膜瘤。

图片：术后增强MRI，原第四脑室占位消失、达全切状态，对应原文术后图C、D

　　不过，并不是每一例第四脑室室管膜瘤都能走得这么顺。遇到瘤体和第四脑室底黏连的情形，主刀往往会格外保守，宁可留一小块肿瘤，也不愿为了追求全切去赌神经损伤的后果。麻烦也正出在这里：室管膜瘤切得干不干净，和患者能活多久密切相关。把肿瘤彻底拿掉确实更利于延长生存期，可也可能顺带伤到周边的神经结构（比如颅神经核团）。

　　于是这类手术始终横着一个很现实的选择题：瘤子已经黏得死死的，还往下抠不抠？有没有可能在保住神经的前提下，照样把它切干净？

第四脑室室管膜瘤的手术难题与切除研究

　　室管膜瘤属于少见的神经上皮来源肿瘤，在中枢神经系统肿瘤里大概占1%到5%。它源自室管膜系统或者椎管内的室管膜衬里，所以能在整条室管膜系统以及脊髓的任意位置冒出来。其中长在第四脑室的这一种，哪怕交给最有经验的神外医生，也是个独特的硬骨头。切得范围越大，生存率往往越好；可要是切得过于激进，又得掂量意外伤到邻近结构带来的致残甚至死亡风险。做第四脑室手术时，格外要当心的就是第四脑室底——那里由一串脑干颅神经核团和上行、下行传导束组成。

图片：第四脑室解剖背面观示意图，为切除第四脑室、打开脉络组织与下髓帆后的视角；侧壁的大脑脚标蓝、室底的颅神经核团标红，二者正是第四脑室手术致残的主要来源，对应原文图2

　　为了能进到第四脑室里去操作，业界先后描述过好几条入路——经蚓部入路、膜帆入路，还有扁桃体下入路都在其中。早年间经蚓部这条路用得最多，可它容易带来高比例的平衡出问题和小脑缄默，儿童里尤其明显。正因如此，如今不少医生把膜帆入路当作进第四脑室的首选。即便这条入路普及了，第四脑室室管膜瘤的手术致残比例依旧不低，落在10%到30%之间。其中一个原因，是这类肿瘤和第四脑室底黏连的比例很高，于是很多人主张：只要肿瘤在第四脑室底是局部贴附的，就别去尝试全切。但这个说法，很大程度上建立在小样本病例系列的亚组分析，或是术中颅神经核团肌电监测还没问世时的老数据之上。

　　世界神经外科顾问团（WANG）成员、加州大学旧金山分校（UCSF）医学院的Mitchel S. Berger教授团队，公开了他们在第四脑室室管膜瘤切除上积累的机构经验，病例全部取自UCSF。这批成人第四脑室室管膜瘤，统一用双侧膜帆入路完成切除，随后对切除范围、预后走向和术后并发症做了统计分析。

　　22例里18例（82%）做到了全切。术后共6例出现颅神经麻痹——3例是后组颅神经（IX、X或XI）出问题，另有CNVII、CNIV、CNVI各1例。没有发生死亡，也没出现小脑性缄默。这6例颅神经缺损中2例后来恢复，算下来永久性的神经功能缺损比例约18%。颅神经缺损跟住院时间拉长或功能预后之间，没有统计学上的关联。除开1例，其余患者术后功能要么改善、要么维持原样。术后并发症方面：1例伤口感染（4.5%）、4例假性脑膜膨出（18%），分流依赖性脑积水发生率也是18%；平均住院8.7±6.1天。

　　Berger教授特别强调，只要采取积极的手术策略、再配上神经电生理监测，对大多数肿瘤——哪怕是与第四脑室底存在局部黏连的那些——实现全切既行得通也够安全。研究说明，瘤子和第四脑室底黏连，并不能成为放弃全切的绝对理由。术中的神经电生理监测举足轻重，但读术中结果时必须谨慎——一旦看到持续性的（不是一过性的）颅神经活动，或者血流动力学上明显的心动过缓，就要限定切除的边界。

技术细节与预后改善的关键

　　想把第四脑室室管膜瘤的手术预后提上去，得先从选病人抓起。凡是决定开刀的，术前必须做全脑加全脊髓的增强磁共振，先把脑脊液播散的可能排除掉。手术病例要排上神经电生理监测，并和麻醉科配合——放一根带神经监测的气管插管去看颅神经IX、X、XI，再布电极监测颅神经VII、XII，顺带记录体感诱发电位（SSEPs）；摆体位之前，先把基线SSEPs采到手。

　　按惯例，患者用Mayfield头钉固定成俯卧姿势，脖子在胸前伸展、头在脖子上屈曲。头往屈曲方向放时，把两根手指垫在下巴底下，能防止弯得太过头把气管插管折住。从我们这边术后假性脑膜膨出的发生情况看，硬脑膜做水密缝合非常要紧，必须提前规划好。正中切皮肤时，得留意保护好切口上段下方的颅骨膜，留着缝的时候当硬脑膜移植物用。

　　继续往下分离，沿着上颈区那个无血管的筋膜层面走，一直到上项线以下的枕骨。用骨膜下剥离辨认出枕骨大孔后正中那道边缘。肿瘤要是延伸到枕骨大孔下方，就得把C1后弓切掉。想最稳当地定位C1后弓，通常先摸到C2棘突会省事些。随后在枕骨大孔边缘下方、也就是环形窦所在的上颈区，把硬脑膜打开；硬脑膜切口往上延，到了枕骨大孔先停一下，等上方凸面硬脑膜也打开，就能从上下两头夹住环形窦。为了省时又保证视野清楚，最开始的分离和切硬脑膜都在放大镜底下完成。

　　硬脑膜一打开，就把手术显微镜架上去。肿瘤大多能直接从第四脑室敞开的那部分看到。要舍得花时间把正常解剖认准、定好位，并且在取活检和做内减压之前，先把膜帆分离好，保证暴露充分。预判黏连点在哪，是成败关键。资深作者体会到，如果矢状位T2磁共振上看不到明显的脑干水肿，那大部分附着点就落在第四脑室外侧缘的软脑膜上。用显微双极和直的显微剪刀把附着点剪断，并赶在上头先把第四脑室底辨认出来。

　　尽早认出第四脑室底非常关键，它可以当一个路标，顺着外侧的附着点一路向下追到闩部。拿Delicot棉片把脑室底垫好，免得误伤。从下方脑室底切肿瘤时，资深作者用的是锐性加钝性两套手法，同时紧盯来自颅神经IX到XII的电生理反馈。只要没有出现会妨碍安全切除的心动过缓，那一过性的第12对颅神经放电，就不该成为收手的理由。总体来看，哪怕术中放电断断续续，患者切除后3到12个月的预后都相当好。这和过去的手术信条——几乎只要跟第四脑室下份黏上，肿瘤就"切不下来"——其实并不相符。

结论

　　双侧膜髓帆入路给第四脑室室管膜瘤切除提供了极好的暴露，又避开了经蚓部入路那类不良反应，比如小脑性缄默。瘤子和第四脑室底黏连，并不能成为放弃全切的绝对理由；对很多肿瘤来说，彻底拿掉依然安全、依然可行。术中的神经电生理监测举足轻重，但读术中结果时必须谨慎——一旦看到持续性的（不是一过性的）颅神经活动，或者血流动力学上明显的心动过缓，就要限定切除的边界。

常见问题

问：第四脑室室管膜瘤一定要追求全切吗？

答：切得越干净，生存期往往越长，这是大方向。但瘤子若紧贴第四脑室底，硬往下抠可能伤到颅神经核团；Berger教授团队的做法是结合术中电生理监测，能保神经就尽量全切，一旦监测到持续性的神经放电或明显心动过缓就收手。

问：肿瘤和第四脑室底黏住了，还能切干净吗？

答：能。Berger教授团队22例里18例（82%）做到全切，连局部黏连的也安全拿下，没有死亡、没有小脑缄默。研究说明黏连不是全切的绝对禁区，关键在膜帆入路加神经监测的配合。

问：手术入路选哪种好？

答：现在多推荐双侧膜帆入路，暴露好还避开了经蚓部入路常见的平衡障碍和小脑缄默（儿童尤甚）。经蚓部那条老路致残率偏高，已不是首选。

问：术后恢复要多久，风险大不大？

答：团队数据里平均住院8.7±6.1天，永久性神经功能缺损比例约18%，6例颅神经麻痹中有2例后来恢复。并发症含伤口感染4.5%、假性脑膜膨出18%、分流依赖积水18%，整体可控。

问：术前要做哪些准备？

答：先得做全脑加全脊髓增强磁共振，排除脑脊液播散；再安排神经电生理监测，和麻醉配合放好监测插管与电极（看颅神经IX、X、XI、VII、XII及体感诱发电位），摆体位前采基线。

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• 更新时间：2026-08-31 11:41:19

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