在脑干与小脑交界的夹角里，藏着一个叫第四脑室的结构。长在这里的肿瘤，以髓母细胞瘤和室管膜瘤居多，切起来难度极高，术中随时可能遭遇心率骤停这类险情。风险这么大，根源在于这个部位的位置和功能都太要害。

　　第四脑室窝在幕下的后颅窝里，样子像一顶尖端朝上的帐篷：顶由前后髓帆搭成，背面挨着小脑，腹面贴着桥脑和延髓。它向上与中脑导水管相接，下端靠侧孔与蛛网膜下腔连通，位置大约在小脑桥脑角一带，又借中孔跟枕大池相通。第三脑室的脑脊液经中脑导水管流进这里，再从中孔或侧孔汇入蛛网膜下腔，继而经蛛网膜颗粒回到静脉系统。它的底面呈菱形，桥脑和延髓一带的神经核团就贴在底上：延髓侧有舌下神经核与迷走神经背核，管听觉和平衡的耳蜗、前庭核团也在近旁；桥脑侧则排着面神经核，以及三叉神经的运动、感觉两类核团。核团密到这个份上，下刀自然得如履薄冰。

　　这一带的肿瘤良恶性都有，儿童里发病率偏高的毛细胞性星形细胞瘤是一类，髓母细胞瘤和室管膜瘤同样常见。

三例患儿的开刀经过

　　例一是个3岁女孩，因为头痛、走路站不稳来就诊，核磁上照出一个巨大的第四脑室肿瘤，把脑干压得不轻。巴教授主刀，瘤体被完整拿掉，术中核磁当场验证了全切。术后小姑娘恢复飞快，一个并发症都没冒出来，影像上第四脑室里干干净净，导水管也重新通畅了。

图片：术前核磁示四脑室巨大占位压向脑干（A-C）

图片：术后影像，四脑室未见残留，导水管通畅（H-J）

　　例二的10岁男孩起点更坎坷。他因头痛呕吐查出颅内占位，还合并梗阻性脑积水。头一回开颅就险象环生，术中一度一过性心率往下掉，医生只能收手，只完成了部分切除。术后并发症一堆：面瘫、复视找上门，吞咽和走路也出了问题。接着做放疗，复查却发现脑积水还在。4个月后，剧烈的头痛、恶心呕吐又把娃击倒。

　　随后做了脑室腹腔分流，分流管接到右侧脑室，走路和吞咽比之前好转，可复视与面瘫没退，孩子笑不出来，连表情都做不了。家长带他找到巴教授，请教授主刀再开一回，这次肿瘤被成功切净，病理报出来是低级别胶质瘤。

　　例三的7岁男孩，步态不稳、恶心呕吐拖了3年。头颅MR一查，脑干上有瘤，家里马上安排了开颅切除，可病情照旧往下走，治了一年再复查MR，瘤子更大了，把脑干压得更狠。再开一刀时，主刀的是巴特朗菲教授：患儿取俯卧位，走枕下后正中入路，全程神经电生理监测护航，延髓段肿瘤在肉眼下做到全切，过程顺当。术后男孩的肢体活动一切如常，出院顺顺利利。

长了瘤会怎样？

　　第四脑室里一旦生出病变，颅内压会跟着抬升，脑脊液的压力和量双双上涨，脑积水随之而来。异常扩大的积水若涌到第四脑室，周边脑组织就要遭殃，延髓和小脑首当其冲。延髓管着呼吸、心跳和血管加压这些中枢，一旦被累及，孩子的生命直接受到威胁；小脑受挤，则会出现小脑性共济失调。

图片：脑脊液如何循环的示意

刀怎么开？

　　四脑室肿瘤的症状多半是脑积水闹的。患儿因积水压到周边组织时，通常先做脑室外引流把症状压下去，之后再择期安排肿瘤切除；等待期间还可以改做分流手术顶替外引流，为择期争取充足时间。

　　瘤子一旦切掉，脑脊液循环就回归正常。真要放分流，脑室腹腔分流更合适，因为脑室心房分流对坐位手术是禁忌，而四脑室肿瘤的手术恰恰常用坐位。

　　入路和切除过程中最难的，是把解剖结构认清楚，小脑后下动脉得认准，脑干后部的结构也要心里有数。按术前计划严格走中线入路，多数颅神经根本碰不到；可要是鲁莽地去剥肿瘤边界，脑干里头的锥体束、神经核团都可能受牵连。小脑后下动脉贴着脑干和延髓绕行，行到背侧后铺在小脑扁桃体的表面上，再折回颅内，在中线一带相互交错，然后分向两侧。切肿瘤外侧部分时，必须先把这条动脉的走行摸清；它必须全程保持完整，一旦断了，小脑梗塞就找上门。

　　具体操作是这样走的：贴近枕大孔、沿中线剪开硬膜，分开小脑扁桃体进到四脑室，先把肿瘤从里面掏空一部分，再自后向前，一路剥到游离缘跟前。走到这一步，会看见额外的脑脊液涌出来；继续分离时，四脑室的前壁是重点保护对象，绝不能弄破。条件允许就争取全切，瘤子一拿掉，脑脊液循环自然畅通；术后仍有脑积水的，才轮到分流手术。

　　对第四脑室肿瘤来说，后正中入路是对路的选法。它的好处有四条：径直奔中线结构去；借道枕大孔与小脑扁桃体中间的空隙进到四脑室，小脑蚓部得以保全；病人整个身子向前转，整个四脑室暴露得清清楚楚；四脑室前壁（脑干所在）被损伤的风险大幅下降，因为刀是从一个切面平着进去，而非垂直扎入。当然，坐位因素也要算进优缺点的权衡里。

常见问题

问：第四脑室肿瘤都是恶性的吗？

答：不全是，良性恶性都有。儿童身上常见的是髓母细胞瘤、室管膜瘤，毛细胞性星形细胞瘤也不少见，具体性质要等术后病理说了算。

问：这个部位的肿瘤为什么难切？

答：四脑室底紧挨桥脑和延髓的诸神经核团，管呼吸心跳的中枢就在附近，术中可能出现心率骤停，稍有不慎就会伤到脑干。

问：头一刀没切干净，还有机会再开吗？

答：有。瘤体残留、放疗压不住时，经评估可以做二次手术；案例里两个孩子就是在巴教授手上完成了二次全切。

问：四脑室肿瘤术后的脑积水怎么处理？

答：肿瘤切除后脑脊液循环多能自行恢复，只有术后仍有积水的才做分流，一般选脑室腹腔分流。

问：一般选什么入路开刀？

答：后正中入路最常用，能直达中线结构、保住小脑蚓部，且从前壁切面平着进入，伤脑干的风险小；体位多用坐位。

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• 更新时间：2026-10-03 20:02:04

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