被写进神外著作的孩子！颅咽管瘤侵袭脑干，第一刀顺利全切，重获成长

发布时间：2026-08-31 18:24:38 | 阅读：次| 关键词：被写进神外著作的孩子！颅咽管瘤侵袭脑干，第一刀顺利全切，重获成长

众多研究都已证实，第一刀能否在保留神经功能的前提下全切肿瘤，对于延缓复发来说至关重要，因为想要靠后续手术切除复发肿瘤，并发症发病率和死亡率都很高。

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　　人们通常觉得WHOⅠ级肿瘤和恶性肿瘤是两回事，可颅咽管瘤偏偏打破了这种划分——它身上两种性质兼而有之。这也就解释了为什么这类患者生存率不算低、复发率却长期偏高，不少孩子要和肿瘤打上一辈子的仗。已有大量研究指出，最初那台手术（头一刀）能不能在保住神经功能的同时把肿瘤拿干净，直接关系着复发能否被推迟；一旦要靠后续手术去处理复发病灶，出现并发症和死亡的风险都会明显抬高。统计显示，次全切除后的平均复发率为71%，比全切除后的21%高出两倍还多。

　　那么头一刀怎样才能做到近乎"完美"的整块切除？Rutka教授曾参与编写《Oncology of CNS Tumors》里颅咽管瘤那一章，书中收录的一个病例就很有代表性。

《Oncology of CNS Tumors》一书中，Rutka教授参与编写了颅咽管瘤这一章节，其中的一个案例十分精彩。

　　有个孩子因为头疼、犯恶心、看东西模糊还走不稳，被查出了颅咽管瘤。肿瘤处在视交叉后方，已经向斜坡后侧伸过去，压到了脑干脑桥，还挤进了第三脑室。波及范围这么广，手术难度可想而知。随着孩子症状一天比一天重，继续保守观察已经行不通，于是Rutka教授主刀，给这个孩子做了头一刀手术。

第一刀，颅咽管瘤被完全切除，保留垂体柄，无任何新发神经功能缺损。

　　这台手术把颅咽管瘤整个切除了，垂体柄保住，没有冒出任何新的神经功能缺损。术后影像上能清楚看到视交叉保护得很好，脑室也维持在正常大小。孩子整体恢复得不错。这一刀不但把可能的复发往后推了很久，更为他正常的生长发育抢出了宝贵的时间。

并非所有的颅咽管瘤患者都能得到如此优异的治疗，现实往往是为了保全功能而牺牲切除率。

　　不过，并不是每个颅咽管瘤患者都能拿到这么理想的结果，现实里常常为了保功能而不得不牺牲切除范围。万一做不到全切，又该怎么治？让人欣慰的是，随着颅咽管瘤分子生物学研究的推进，靶向治疗已经显现出它的优势。

如果无法全切，颅咽管瘤又该如何治疗？

颅咽管瘤未全切时下一步治疗方向

　　颅咽管瘤大多长在鞍区和鞍旁，分成造釉细胞型（ACP）与乳头型（PCP）两类。它在儿童颅内肿瘤里占5%–10%，其中ACP集中在儿童及青年成人，发病高峰出现在5–15岁和45–60岁两个年龄段，往往和大β-连环蛋白的CTNNB1基因体细胞突变有关。PCP基本只见于成人，和BRAFV600E突变相关。

　　临床上一般采取手术联合放疗的多学科综合方案，一边控住肿瘤进展，一边护好下丘脑和垂体功能。只要条件允许就优先全切；可肿瘤紧挨着周边的神经与血管，尤其当下丘脑被侵犯时，常只能做次全切除再加放疗。

　　学界把免疫组化标记、超微结构改变、形态学特点和临床资料综合起来，用来甄别哪些因素能预示颅咽管瘤的复发。在免疫组化维度，被纳入分析的包括增殖指数Ki67、p53家族的p63与p73蛋白表达、生长激素受体有无；此外还有IGF-1受体、瘦素受体、雌激素受体、孕激素受体，以及生长激素释放激素受体；另外也涉及Rosenthal纤维、微血管密度、血管内皮生长因子、维甲酸受体、组织蛋白酶、基质金属蛋白酶9、IV型胶原、CXCL12/CXCR4、Sonic Hedgehog信号通路、SOX9、CD166，还有原癌基因BRAF/CTNNB1与β-连环蛋白。

　　新一代组学技术——如下一代测序与单细胞转录组学——正把颅咽管瘤分子的复杂面貌逐步揭开。分子生物学，特别是PCP里BRAFV600E突变的被发现，让针对它的靶向治疗成了可能，也给出了更精准、创伤更小的替代路线。

（A）乳头型颅咽管瘤。形成乳头的纤维血管结缔组织轴，由分化良好的鳞状上皮衬覆，呈栅栏状（箭头）。（B）造釉细胞型颅咽管瘤。上皮岛及条索，栅栏状基底细胞界定由星状网织细胞组成的间质（星号）。无核鳞状细胞簇（箭头尖）及钙化灶（箭头）。

图1颅咽管瘤组织学。（A）乳头型：乳头状纤维血管结缔组织轴心，表面覆以分化良好的鳞状上皮，呈栅栏样排列（箭头）。（B）造釉细胞型：上皮岛与条索状结构，栅栏状基底细胞包绕由星状网织细胞构成的间质（星号），无核鳞状细胞团（箭头尖）及钙化灶（箭头）。

　　靶向治疗能精准掐断驱动肿瘤生长的那条分子通路，在少出并发症、保住关键神经和内分泌功能的同时，让瘤体明显缩小、临床结局跟着改善。

乳头型颅咽管瘤的靶向治疗

　　PCP在颅咽管瘤里约占一成，几乎只发生在成人身上。肿瘤通常位于鞍上区，个头偏大，边界清楚，不往邻近脑组织对浸润。

　　BRAFV600E突变出现在81%–100%的PCP中，是这一型的遗传标记。BRAF和MEK抑制剂（比如维莫非尼、达拉非尼、曲美替尼）改变了PCP的治疗格局，对它效果相当不错。

乳头型颅咽管瘤中MAPK通路及BRAF突变的作用。

图2：乳头型颅咽管瘤中MAPK通路及BRAF突变的作用示意。

图3：PCP中BRAFV600E突变及靶向治疗相关机制示意。

　　最早见诸报道的病例里，用MEK/BRAF抑制剂治疗后，瘤体实性成分回缩85%、囊性成分缩减81%。达拉非尼、曲美替尼或维莫非尼单用、联用，都能让瘤体缩小80%–91%，为日后的手术或放疗打好了基础。这些BRAF、MEK抑制剂的疗效，已经被大量研究证实。

经MEK/BRAF抑制剂治疗后，肿瘤实性部分缩小85%、囊性部分缩小81%。

造釉细胞型颅咽管瘤的靶向治疗

　　ACP占颅咽管瘤的九成，任何年龄都可能出现，同样呈双峰分布，高峰在5–15岁和45–60岁。儿童和成人的ACP之间看不出明显差别。

　　这类肿瘤常往周围组织里钻，给手术分离添了不少麻烦。ACP的发病和编码β-连环蛋白的CTNNB1基因体细胞突变有关。带CTNNB1激活突变的病例，检出率随测序方法不同，落在16%–100%之间。

图4：Wnt通路及在造釉细胞型颅咽管瘤中的作用示意。

　　Wnt通路的过度激活，和肿瘤的侵袭性、更差的总生存率绑在一起。部分ACP里还能看到MAPK/ERK通路被激活。炎症在ACP里处在核心位置。ACP眼下还没有最理想的治疗办法。干扰素-α（INF-α）效果时好时坏，也有研究觉得聚乙二醇干扰素-α-2b（INF-peg-α-2b）似乎更管用，能明显把囊性部分压小。托珠单抗、贝伐珠单抗这类其他炎症介质也同样有效，复发后用了能明显缩瘤。搞清MEK/ERK通路在ACP里的作用，或许能为靶向治疗指路。有研究在使用MEK抑制剂21个月后，瘤体缩小超过95%。

了解MEK/ERK通路在ACP中的作用可能有助于靶向治疗。

颅咽管瘤的临床试验选择

　　参加颅咽管瘤的临床试验，本身也是一条治疗路径。针对ACP的有比美替尼（NCT05286788）、托珠单抗（NCT05233397）、纳武利尤单抗（NCT05465174）；针对PCP的有维莫非尼联合考比替尼（NCT03224767）等。只是这些手段究竟该当作术前新辅助来缩瘤，还是作为术后辅助去防复发、具体疗程怎么定，目前还说不准。

图5：颅咽管瘤潜在靶向治疗概览。