脑胶质瘤的手术并发症及如何避免

用于切除内在脑肿瘤的开颅术是为了建立组织诊断，改善神经症状和延长存活率。细胞减少性手术与低级别星形细胞瘤，恶性神经胶质瘤和单次脑转移患者的生存有利。这些肿瘤的外科治疗也有了很大的发展，包括常规使用皮质标测，无框立体定位和术中磁共振成像(MRI)，所有这些都提高了我们定位和彻底清除内在脑肿瘤的能力。因此，重要的是要了解与细胞减灭术相关的风险，以便选择可能成为侵袭性肿瘤切除术候选者的患者，并对脑肿瘤手术的预期结果进行适当的咨询。本文重点介绍与开颅手术切除内源性脑肿瘤(如脑胶质瘤，转移瘤)相关的并发症，重点是如何避免这些不良事件。

定义并发症

关于什么构成并发症存在重大分歧。所有神经外科医生都认识到结果必须是不必要的，才能被认为是手术的并发症。对于神经外科医生，患者和患者的家人来说，特定事件是否是不合需要的可能不同。例如，大多数神经外科医生认为，额颞开颅术后额肌麻痹的发展是不良后果，而患者可能不会注意到这种不足。手术并发症的另一个重要特征是结果的意外性质; 也就是说，并发症并不常见。大多数外科手术都有一系列预期结果，并发症是偏离这一规范的结果。然而，该特征在手术结果的分类中引入了一定程度的主观性。例如，经历位于主要辅助运动区域内的神经胶质瘤移除的患者通常经历可预测的术后神经缺陷(例如，偏瘫，缄默症)，其随着时间和康复而改善。这种不足是否应被视为手术或神经系统并发症的预期(尽管是不良的)结果?尽管在这个问题上几乎没有达成共识，但大多数手术系列都记录了所有不良事 这种不足是否应被视为手术或神经系统并发症的预期(尽管是不良的)结果?尽管在这个问题上几乎没有达成共识，但大多数手术系列都记录了所有不良事 这种不足是否应被视为手术或神经系统并发症的预期(尽管是不良的)结果?尽管在这个问题上几乎没有达成共识，但大多数手术系列都记录了所有不良事然而在实践中，神经外科医生必须具有开颅手术相关的并发症和风险因素的深入了解，并从事与患者及家属仔细讨论关于预期(尽管不受欢迎)的结果，以免他们的并发症进行查看。

分类方案

已经引入了各种方案来对神经外科并发症进行分类，它们之间存在显着的重叠。一些研究者认为所有并发症都是可以避免的并且可归因于以下三个主要原因之一：(1)缺乏信息(例如，未能识别已存在的医学病症)，(2)不正确的判断(例如，次优的手术方法)，或( 3)不正确的执行(例如，过度的大脑回缩)。该分类系统假设并发症通常由神经外科医生控制，这不适用于大多数医学并发症。

另一种分类可区分神经系统，区域和系统并发症，并为脑肿瘤手术相关并发症的分类提供了合理的框架。在该系统中，神经系统并发症是直接产生运动，感觉，语言或视觉缺陷(例如，水肿，血管损伤，血肿)的事件。区域并发症与伤口(例如，感染，假性脑膜膨出)或大脑(例如，癫痫发作，脑积水)有关，但与神经缺陷无关。全身并发症包括更普遍的医疗条件(例如，血栓栓塞，肺炎)。这些主要类别可以根据严重程度进行细分。主要并发症包括永久性，显着影响生活质量或需要外科手术干预的事件。轻微并发症是一种短暂的事件，没有明显的功能影响。

运动或感觉缺陷，脑积水，深静脉血栓形成，肺栓塞，失语症/语言障碍 气颅肺炎 视野不足，伤口感染，脑膜炎，脑脓肿，脑脊液瘘，泌尿感染，脓血症，心肌梗塞，消化道出血，电解质紊乱

患者选择和避免并发症

与内在脑肿瘤切除相关的并发症的总体发生率在20%至35%的范围内，包括所有不良事件(预期和意外)，无论严重程度如何。特定系列的并发症发生率取决于并发症的定义，研究类型(回顾性与预期性)以及该机构的转诊基础。一般而言，三级神经外科中心的研究人员报告了更高的并发症发生率，他们前瞻性地分析并发症并包括所有不良事件(预期和意外)。 因此，由于并发症分类和数据收集方法的差异，神经外科中心之间的并发症发生率可能无法直接比较。

减少并发症的关键是彻底了解与手术相关的所有潜在不良事件，并制定全面的计划以防止其发生。神经外科医生必须对患者的病史，神经系统发现和影像学研究有深入了解，以形成准确的术前诊断。手术方法必须针对每位患者进行个性化，神经外科医生应该熟悉手术步骤或请求高级同事的帮助。完整地了解手术解剖结构，包括正常大脑的结构和功能解剖，以及肿瘤引入的任何变化，都是必不可少的。

神经系统并发症

在现代手术系列中，对于内在肿瘤开颅术后新的神经功能缺损(轻微或重大)的风险范围为10%至25%。以下危险因素已被证实可预测不良神经学结果：年龄大于60岁，Karnofsky表现量表评分小于60，肿瘤位置深，肿瘤接近雄辩的脑区。尽管有人担心侵袭性肿瘤切除可能导致更大的神经发病率，两个研究已经证明了相反的，即，固有肿瘤(特别是恶性神经胶质瘤)的该全切除总值有较少的神经系统并发症相关比次全切除术是。这一发现可能是由于胶质母细胞瘤不完全切除后术后水肿和出血的风险所致。对前面提到的风险因素的认识使神经外科医生能够估计个体患者出现神经系统并发症的风险。在一个临床情景中，一名42岁的神经系统检查正常，肿瘤位于雄辩大脑区域的患者预计并发症发生率约为5%。相比之下，66岁患有由控制运动功能的区域的胶质母细胞瘤引起的明显偏瘫的患者将具有高达26%的预测并发症发生率。因此，手术方法必须根据与患者相关的因素(年龄，神经状态，偏好)和肿瘤(大小，位置，假定的组织学)进行个体化。

神经系统并发症由以下原因之一引起：(1)直接损伤正常脑结构，(2)脑水肿，(3)血管损伤，或(4)血肿。由于肿瘤相对于邻近的雄辩大脑区域的不正确定位，可能发生对正常脑结构的无意伤害。避免这个问题始于对手术视野的正常结构和功能解剖学的深入了解以及肿瘤边界与相邻关键脑结构的关系。对于位于后额叶的肿瘤，可以通过皮质标测技术鉴定运动条，以便在肿瘤切除期间保持皮质下运动通路。类似地，使用与患者清醒的语音映射的开颅术允许神经外科医生最大限度地切除显性颞叶肿瘤，同时最小化术后语言缺陷的风险。引入的无框立体定向技术已经通过提供一种用于颅内导航一种简单，直观的，并且准确的方法彻底改变神经外科实践中。无框立体定向能够实现浅表肿瘤的精确定位，并使神经外科医生能够规划最佳轨迹以接近深部肿瘤，从而最大限度地减少与脑切除相关的组织损伤.可以容易地识别和保存正常结构(例如，运动皮层)。最后，可以在整个手术过程中监测肿瘤切除的程度，以防止无意切除正常脑组织。然而，神经外科医生不应过度依赖图像引导来确定肿瘤切除的程度，因为这种信息的准确性随着手术期间脑移位而降低。无框架立体定向提供的术中反馈必须与传统技术相结合，以评估切除范围(包括视觉检查)，肿瘤腔的测量以及正常相邻结构(例如，镰刀，颅底，沟)的识别。最近，术中MRI已被用于在内在脑肿瘤切除术期间提供实时指导.

脑水肿是神经系统发病的常见原因，并且以其极端形式可能导致脑疝和死亡。导致术后水肿的因素包括过度的脑回缩和恶性肿瘤的次全切除，尤其是胶质母细胞瘤。通过适当的患者定位，过度换气，高剂量皮质类固醇，利尿剂和间歇性牵开器放置，可以最大限度地减少因脑过度收缩引起的损伤。无框立体定位可用于确定最佳手术轨迹并减少长时间收缩的需要。然而，在无框架立体定向手术过程中经常省略过度通气和利尿剂，可能导致过度收缩和术后水肿。最重要的是，开颅手术和切除恶性胶质瘤的目标应该是全部或根治性次全切除。有限的减瘤会留下残留的血管肿瘤，其倾向于产生脑水肿和肿瘤内出血(“受伤的胶质瘤综合征”)一些研究表明，接受部分切除术的恶性胶质瘤患者的神经系统发病率高于接受全切除术的患者。